TANDA TERIMA BERKAS

CALON ANGGOTA KPPS

UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
KABUPATEN LAHAT

Tingkatan Badan Adhoc : Anggota KPPS

Nama : .........................................................................
NIK : .........................................................................
Tanggal Penyerahan : .........................................................................
Wilayah Kerja
TPS : .........................................................................
Desa/Kelurahan : .........................................................................
Kecamatan : .........................................................................
Kabupaten : Lahat

DOKUMEN PERSYARATAN :

1. Surat Pendaftaran ditandatangani ( )

2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik ( )
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas atau Ijazah Terakhir ( )
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani diatas
materai Rp. 10.000,- (Sepuluh Ribu) ( )
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan
oleh Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik ( )
6. Daftar Riwayat Hidup ditandatangani diatas
materai Rp. 10.000,- (Sepuluh Ribu) ( )
7. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 Lembar ( )
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi
calon yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota
Partai Politik*) hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi
anggota partai politik ( )
Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya sampaikan
secara fisik kepada PPS sebagai persyaratan administrasi seleksi Anggota KPPS
tersebut adalah benar, serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen
yang saya sampaikan sepenuhnya menjadi milik KPU Kabupaten Lahat yang
disampaikan oleh PPS melalui PPK.

Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,

PPS Kelurahan/Desa…………………… Calon Anggota KPPS,

(……………………………………) (……………………………………)