TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN ( HARDCOPY)

SELEKSI BADAN ADHOC PEMILU 2024

NO PENDAFTARAN :
TINGKATAN BADAN AD HOC : KPPS
WILAYAH KERJA : DESA / KELURAHAN .................................
NAMA PESERTA : .......................................................................
NIK : ......................................................................
TANGGAL PENYERAHAN DOKUMEN : ……. DESEMBER 2023, PUKUL: … : …WIB

DOKUMEN PERSYARATAN:
1. Surat Pendaftaran ditandatangani [ ]
2. Potocopi kartu Tanda penduduk Elektronik [ ]
3. Pas poto berwarna 4x6 [ ]
4. Potocopi ijazah sekolah menengah atas sederajat atau ijazah terakhir [ ]
5. Daftar Riwayat [ ]
6. Surat pernyataan sesuai format yang ditandatangani diatas materai [ ]
Rp.10.000 ( sepuluh Ribu Rupiah ).
7. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan oleh rumah [ ]
Sakit, puskesmas atau klinik yang termasuk didalamnya pemeriksaan
Tekanan darah, kadar gula darah dan kolesterol.
8. Surat keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon yang [ ]
Paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik.
*) hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai politik.
9. Surat pernyataan bermaterai yang memuat informasi bahwa nama dan [ ]
Identitas Calon anggota KPPS digunakan oleh partai politik tanpa
sepengetahuan yang bersangkutan bagi calon anggota KPPS yang nama
dan identitasnya digunakan oleh partai politik tanpa sepengetahuan yang
bersangkutan. **) hanya diperuntukan bagi yang namanya terdaftar sebagai
anggota partai politik tanpa sepengetahuan yang bersangkutan.

Saya menyatakan data diri dan dokumen persyaratan yang saya sampaikan secara digital melalui
SIAKBA maupun secara fisik kepada KPU melalui PPS Desa /Kelurahan ......................................
sebagai persyaratan administrasi seleksi Badan Ad Hoc tersebut adalah benar serta saya menyetujui
bahwa seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan sepenuhnya menjadi milik KPU.

........................, ........... Desember 2023

Yang menerima Dokumen Yang menyerahkan Dokumen

PPS Desa/Kelurahan .................................. Peserta Seleksi Badan Ad Hoc Pemilu 2024

( ...........................................................) ( ..............................................................)