TANDA BUKTI PENDAFTARAN SELEKSI BADAN AD HOC

PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN: 13-32121000002233

Tingkatan Badan Ad Hoc : PPK

Wilayah Kerja : Kecamatan Karangampel
Nama Peserta : MUKHSIN
NIK 3212100107880021
Tempat/Tanggal Lahir : Indramayu, 01 July 1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal dan Jam Pendaftaran : 22 November 2022 16:25 WIB

Selamat! Anda telah berhasil mendaftar pada seleksi PPK KABUPATEN

Indramayu Kecamatan Karangampel Pemilu 2024.

Silakan menyampaikan dokumen persyaratan dalam bentuk hardcopy ke KPU

KABUPATEN Indramayu sebelum pelaksanaan tes tertulis.
 TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)
SELEKSI BADAN AD HOC PEMILU 2024

Tingkatan Badan Ad Hoc : PPS KEDOKANBUNDER

Wilayah Kerja Pantarlih : TPS ..............................
Nama Peserta : ......................................
NIK : .....................................
Tanggal Penyerahan Dokumen : .......................................................

DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran ditandangani [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah [ ]
Terakhir
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai [
]
Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan oleh [ ]
Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol
6. Daftar Riwayat Hidup [ ]
7. Pas Foto Berwarna 4x6 [ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon [ ]
yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik*)
hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai politik

Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya sampaikan secara
digital melalui SIAKBA maupun secara fisik kepada KPU sebagai persyaratan administrasi
seleksi Badan Ad Hoc tersebut adalah benar serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan
dokumen yang saya sampaikan sepenuhnya menjadi milik KPU.

Yang menerima dokumen,

Yang menyerahkan dokumen, Peserta
PPS Kedokanbunder
Seleksi PANTARLIH 2024

(.............................................) (.............................................)