SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH TERSANGKUT MASALAH HUKUM

==================================================================

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ..................................................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................................................

Tempat Tgl. Lahir / Usia : .............................................................................................../.........tahun

Pekerjaan / Jabatan : ..................................................................................................................

Alamat : ..................................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menjalani proses atau tersangkut masalah
hukum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon Tenaga Pendukung Khusus Operator Situng Pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
Jawa Barat Tahun 2018 di Sekretariat KPU Kabupaten Indramayu.

Demikian kiranya untuk diketahui sebagaimana mestinya.

....................,.......... ....................

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(............................................)
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJADI PENGURUS DAN/ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK

=================================================================================

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................................................

Jenis Kelamin : ..................................................................................................................

Tempat Tgl. Lahir / Usia : .............................................................................................../.........tahun

Pekerjaan / Jabatan : ..................................................................................................................

Alamat : ..................................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menjadi pengurus dan/atau Anggota Partai
Politik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon Tenaga Pendukung Khusus Operator Situng Pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur
Jawa Barat Tahun 2018 di Sekretariat KPU Kabupaten Indramayu.

Demikian kiranya untuk diketahui sebagaimana mestinya.

....................,.......... ....................

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(............................................)