SURAT KUASA

Depok, .............................20....
Kepada Yth.
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Depok
di
Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ......................................................
NIK : ......................................................
Jabatan : ......................................................

Memberikan kuasa kepada :

Nama : ......................................................
NIK : ......................................................
Jabatan : ......................................................
No. HP : ......................................................

Untuk kepengurusan registrasi Badan Usaha atas nama PT./CV./Yayasan/Badan Hukum

Lainnya (diisi nama BU)...................................................., pengambilan virtual account,
pengambilan username dan password Aplikasi EDABU dan E-ID, dan pendaftaran karyawan
beserta anggota keluarga.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Materai 6000
dan stempel

(.........................................)
(...........................................)