Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .............................................................................................
Tanda Pengenal : KTP/SIM No. .....................................................................
Alamat : .............................................................................................

Dengan ini Memberikan kuasa kepada :

Nama : .............................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .............................................................................................
Tanda Pengenal : KTP/SIM No. .....................................................................
Alamat : .............................................................................................

Untuk Pengurusan BPJS Kesehatan.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, Mei 2022

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Meterai 6.000,-

--------------------

Anda mungkin juga menyukai