Nama : .............................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .............................................................................................
Tanda Pengenal : KTP/SIM No. .....................................................................
Alamat : .............................................................................................
Nama : .............................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .............................................................................................
Tanda Pengenal : KTP/SIM No. .....................................................................
Alamat : .............................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, Mei 2022
Meterai 6.000,-
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