BUKTI PELAYANAN ………….

PESERTA BPJS KESEHATAN

PUSKESMAS SALOPA

BUKTI LAYANAN NO RM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

PENANGGUNGJAWAB/PASIEN
Nama : ...............................................................................
Umur : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
No. Telp. Pribadi/Keluarga : ...............................................................................
No, KTP : ...............................................................................

Adalah diri saya sendiri/ ayah/ ibu/ suami/ orang tua

Pasien : ...............................................................................
No. Kartu BPJS : ...............................................................................
Umur : ...............................................................................
Alamat : ...............................................................................
No. Telp. : ...............................................................................
Diagnosa : ...............................................................................

Dengan ini menyatakan telah mendapatkan pelayanan _________________ di

Puskesmas ABCD pada hari ............................. tanggal ...............................
Bulan ...................................... tahun .................................
Demikian bukti pelayanan ini kami buat tanpa ada unsur terpaksa.

Salopa, ......................... 20XX

Petugas Yang Menyatakan

( ______________________ ) ( ______________________ )