BUKTI PELAYANAN ANC/ PNC/ KB BUKTI PELAYANAN ANC/ PNC/ KB

PESERTA BPJS KESEHATAN PESERTA BPJS KESEHATAN

PUSKESMAS TEMBARAK PUSKESMAS TEMBARAK

BUKTI LAYANAN NO RM BUKTI LAYANAN NO RM

Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :

PENANGGUNGJAWAB/PASIEN PENANGGUNGJAWAB/PASIEN
Nama : ............................................................................... Nama : ...............................................................................
Umur : ............................................................................... Umur : ...............................................................................
Alamat : ............................................................................... Alamat : ...............................................................................
No. Telp. Pribadi/Keluarga : ............................................................................... No. Telp. Pribadi/Keluarga : ...............................................................................
No, KTP : ............................................................................... No, KTP : ...............................................................................

Adalah diri saya sendiri/ ayah/ ibu/ suami/ orang tua Adalah diri saya sendiri/ ayah/ ibu/ suami/ orang tua
Pasien : ............................................................................... Pasien : ...............................................................................
No. Kartu BPJS : ............................................................................... No. Kartu BPJS : ...............................................................................
Umur : ............................................................................... Umur : ...............................................................................
Alamat : ............................................................................... Alamat : ...............................................................................
No. Telp. : ............................................................................... No. Telp. : ...............................................................................
Diagnosa : ............................................................................... Diagnosa : ...............................................................................

Dengan ini menyatakan telah mendapatkan pelayanan ANC/ PNC/ KB di Dengan ini menyatakan telah mendapatkan pelayanan ANC/ PNC/ KB di
Puskesmas Tembarak pada hari ............................. tanggal ............................... Puskesmas Tembarak pada hari ............................. tanggal ...............................
Bulan ...................................... tahun ................................. Bulan ...................................... tahun .................................
Demikian bukti pelayanan ini kami buat tanpa ada unsur terpaksa. Demikian bukti pelayanan ini kami buat tanpa ada unsur terpaksa.

Temanggung, ......................... 2019 Temanggung, ......................... 2019

Petugas Yang Menyatakan Petugas Yang Menyatakan

( ______________________ ) ( ______________________ ) ( ______________________ ) ( ______________________ )

Catatan : Catatan :