FORMULIR Permohonan Pelayanan IVA

FORMULIR FORMULIR
PERMOHONAN PELAYANAN DETEKSI KANKER LEHER RAHIM PERMOHONAN PELAYANAN DETEKSI KANKER LEHER RAHIM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .............................................................................................. Nama : ..............................................................................................
Tempat/tanggal lahir : .............................................................................................. Tempat/tanggal lahir : ..............................................................................................
Satus Pernikahan : .............................................................................................. Satus Pernikahan : ..............................................................................................
Nomor Peserta JKN : .............................................................................................. Nomor Peserta JKN : ..............................................................................................
NIK : .............................................................................................. NIK : ..............................................................................................
Pendidikan Terakhir : .............................................................................................. Pendidikan Terakhir : ..............................................................................................
Instansi : .............................................................................................. Instansi : ..............................................................................................
Alamat Rumah : .............................................................................................. Alamat Rumah : ..............................................................................................
.............................................................................................. ..............................................................................................
No. Telp.Rumah/HP :............................................................................................... No. Telp.Rumah/HP :...............................................................................................
Email :............................................................................................... Email :...............................................................................................
Keluarga yang bisa dihubungi Keluarga yang bisa dihubungi
Nama :............................................................................................... Nama :...............................................................................................
Alamat Rumah : .............................................................................................. Alamat Rumah : ..............................................................................................
.............................................................................................. ..............................................................................................
No Telpn. Rumah/Hp :................................................................................................ No Telpn. Rumah/Hp :................................................................................................
Email :............................................................................................... Email :...............................................................................................
Dengan sadar dan atas keinginan sendiri memohon kepada BPJS Kesehatan untuk Dengan sadar dan atas keinginan sendiri memohon kepada BPJS Kesehatan untuk
menerima pelayanan pemeriksaan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim atas diri saya. menerima pelayanan pemeriksaan Deteksi Dini Kanker Leher Rahim atas diri saya.
Sehubungan dengan permohonan saya tersebut, dengan ini saya menyatakan bahwa: Sehubungan dengan permohonan saya tersebut, dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. Terakhir melakukan Pemeriksaan Deteksi Kanker Leher Rahim (IVA/Pap Smear*) 1. Terakhir melakukan Pemeriksaan Deteksi Kanker Leher Rahim (IVA/Pap Smear*)
pada tahun ….. atas jaminan (biaya sendiri/jaminan asuransi/..........*) pada tahun ….. atas jaminan (biaya sendiri/jaminan asuransi/..........*)
2. Menyatakan kesediaan atas data kesehatan diri saya untuk dipergunakan oleh 2. Menyatakan kesediaan atas data kesehatan diri saya untuk dipergunakan oleh
Dokter,dan BPJS Kesehatan dalam rangka analisa kesehatan Dokter,dan BPJS Kesehatan dalam rangka analisa kesehatan
3. Apabila dari hasil pemeriksaan IVA diperlukan tindak lanjut, yaitu Kriyoterapi atau 3. Apabila dari hasil pemeriksaan IVA diperlukan tindak lanjut, yaitu Kriyoterapi atau
Pap Smear, maka saya bersedia untuk dilakukan tindakan tersebut. Pap Smear, maka saya bersedia untuk dilakukan tindakan tersebut.
Pasuruan, ................................ Pasuruan, ................................

Peserta JKN Peserta JKN
(…............................) (…............................)

FORMULIR Permohonan Pelayanan IVA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR Permohonan Pelayanan IVA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR FORMULIR

Pasuruan, ................................ Pasuruan, ................................

Anda mungkin juga menyukai