KRITERIA 5.1.

EP 1
1. SK PJ MUTU DAN TIM MUTU
2. URAIAN TUGAS DAN FUNGSI TIM MUTU
3. SK PROGRAM PENINGKATAN MUTU
4. PEDOMAN MUTU
5. PROGRAM PENINGKATAN MUTU
6. PROGRAM KESELAMATAN PASIEN
7. PROGRAM MANAJEMEN RESIKO
8. PROGRAM PPI
9. SOP
10. BUKTI KOMITMEN KEPALA PUSKESMAS DAN TIM MUTU
11. BUKTI PENYUSUNAN PROGRAM SECARA KOLABORATIF
12. BUKTI PERENCANAAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU
13. BUKTI PERENCANAAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN
14. BUKTI PERENCANAAN PROGRAM MANAJEMEN RESIKO
15. BUKTI PERENCANAAN PROGRAM PPI
16. BUKTI SOSIALISASI PROGRAM
17. BUKTI PELATIHAN TIM MUTU
18. DATA KINERJA 2 TAHUN TERAKHIR
19. EVALUASI PROGRAM UKM, UKP, ADMEN, PIS-PK, PKP, SPM

KRETERIA 5.1.1

EP 2
1. HASIL PEMANTAUAN PROGRAM
2. HASIL PENGAWASAN PROGRAM
3. HASIL PENGENDALIAN PROGRAM
4. HASIL PENILAIAN KESESUAIN DENGAN TARGET
5. RENCANA TINDAK LANJUT
6. TINDAK LANJUT DAN UPAYA PERBAIKAN BERKELANJUTAN PROGRAM
7. BUKTI PERTEMUAN EVALUASI RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
MAUPUN LOKMIN
 KRITERIA 5.1.2

EP 1
1. SK INDIKATOR MUTU PUSKESMAS (INDIKATOR NASIONAL MUTU,
INDIKATOR MUTU PRIORITAS, INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN
PASIEN, INDIKATOR PPI) BESERTA PROFIL INDIKATORNYA
2. BUKTI PERTEMUAN PEMILIHAN / PENETAPAN AREA PRIORITAS
PERBAIKAN PUSKESMAs

KRITERIA 5.1.2

EP 2
1. DATA CAPAIAN INDIKATOR MUTU DAN SASARAN KESELAMATAN
PASIEN SERTA ANALISISNYA

KRETERIA 5.1.2

EP 3
1. BUKTI EVALUASI UPAYA PENINGKATAN MUTU
2. HASIL ANALISIS CAPAIAN INDIKATOR – INDIKATOR MUTU

KRETERIA 5.1.2

EP 4
1. RENCANA DAN KAK KEGIATAN PENINGKATAN PENGETAHUAN DAN
KETRAMPILAN STAF YANG TERLIBAT DALAM PERENCANAAN DAN
PERBAIKAN MUTU
2. BUKTI PELKSANAAN KEGIATAN

KRITERIA 5.1.3

EP 1
1. BUKTI PENGUMPULAN DATA INDIKATOR MUTU MENGGUNAKAN
APLIKASI INM MAUPUN MANUAL
 KRITERIA 5.1.3

EP 2
1. SURAT TUGAS TIM VALIDASI DATA
2. BUKTI VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU IMPP, INM, SKP, INDIKATOR
MUTU PELAYANAN DAN PPI

KRITERIA 5.1.3

EP 3
1. BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN ANALISIS
2. DOKUMEN KAJI BANDING DATA INDIKATOR MUTU

KRITERIA 5.1.4

EP 1
1. HASIL PENGUMPULAN DATA CAPAIAN INDIKATOR MUTU SECARA
PERIODIK
2. ANALISIS DAN TINDAK LANJUT CAPAIAN INDIKATOR MUTU
3. BUKTI PDSA DARI PERENCANAAN PERBAIKAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN BERDASARKAN HASIL CAPAIAN INDIKATOR
MUTU
4. BUKTI PERBAIKAN DAN UJI COBA

KRITERIA 5.1.4

EP 2
1. BUKTI PDSA EVALUASI DAN UJI COBA PERBAIKAN
2. BUKTI TINDAK LANJUT PERBAIKAN (PERUBAHAN KEBIJAKAN,
PROSEDUR, REPLIKA)
 KRITERIA 5.1.4

EP 3
1. BUKTI DOKUMENTASI PELAKSANAAN PDSA
2. BUKTI KOMUNIKASI
3. BUKTI SOSIALISASI HASIL PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
4. BUKTI PELAPORAN KEGIATAN PDSA PENINGKATAN MUTU

KRITERIA 5.2.1

EP 1
1. REGISTER RESIKO AREA KMP, UKM, UKPP
2. BUKTI PERTEMUAN IDENTIFIKASI DAN ANALISIS RESIKO AREA KMP,
UKM, UKPP

KRITERIA 5.2.1

EP 2
1. IDENTIFIKASI DAFTAR POTENSI RESIKO AREA KMP, UKM, UKPP
2. BUKTI PERTEMUAN IDENTIFIKASI DAN ANALISIS RESIKO AREA KMP,
UKM, UKPP

KRITERIA 5.2.2

EP 1
1. BUKTI PENYUSUNAN PROGRAM MANAJEMEN RESIKO BERDASARKAN
ANALISIS KEJADIAN YANG SUDAH TERJADI
2. ANALISISI HASIL IDENTIFIKASI PROSES BERESIKO TINGGI
3. HASIL ANALISA TERINTEGRASI DALAM RUK PUSKESMAS
4. BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM SESUAI RENCANA
 KRITERIA 5.2.2

EP 2
1. BUKTI TATALAKSANA PROGRAM YANG DISUSUN (REDUKSI DAN
MITIGASI RESIKO)
2. BUKTI PEMANTAUAN PELAKSANAAN TATA LAKSANA TERKAIT K3,
SARPAS, DAN INFEKSI

KRITERIA 5.2.2

EP 3
1. LAPORAN HASIL PROGRAM MANAJEMEN RESIKO
2. RENCANA TINDAK LANJUT MANAJEMEN RESIKO
3. TINDAK LANJUT MANAJEMEN RESIKO

KRITERIA 5.2.2

EP 4
1. BUKTI FMEA

KRITERIA 5.3.1

EP 1
1. SK IDENTIFIKASI PASIEN
2. SOP IDENTIFIKASI PASIEN
3. BUKTI DILAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN SESUAI PROSEDUR
SEBELUM DILAKUKAN DIAGNOTIK, DAN TINDAKAN, PEMBERIAN
OBAT/TERAPI

KRITERIA 5.3.1

EP 2
1. BUKTI DILAKUKAN PROSEDUR TEPAT IDENTIFIKASI PADA KONDISI
PASIEN KHUSUS
 KRITERIA 5.3.2

EP 1
1. SK KOMUNIKASI EFEKTIF
2. SOP KOMUNIKASI EFEKTIF
3. BUKTI DILAKUKAN KOMUNIKASI EFEKTIF DALAM PEMBERIAN
ASUHAN (CPPT REKAM MEDIS)

KRITERIA 5.3.2

EP 2
1. BUKTI PELAPORAN KONDISI PASIEN (TBK)
2. BUKTI PELAPORAN DALAM FORM PELAPORAN NILAI KRITIS

KRITERIA 5.3.2

EP 3
1. BUKTI KOMUNIKASI SERAH TERIMA PASIEN (FORM SERAH TERIMA
PASIEN)

KRITERIA 5.3.3

EP 1
1. SK DAFTAR OBAT
2. SOP PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN PENGGUNAAN OBAT
PSIKOTROPIKA/NARKOTIKA DAN HIGH ALERT
3. DAFTAR OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT)
4. DAFTAR OBAT DENGAN NAMA ATAU RUPA MIRIP (LASA/NORUM)

KRITERIA 5.3.3

EP 2
1. BUKTI PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN PENGGUNAAN OBAT
PSIKOTROPIKA/NARKOTIKA DAN HIGH ALERT
 KRITERIA 5.3.4

EP 1
1. SK PENANDAAN LOKASI PRA TINDAKAN MEDIS
2. SOP PENANDAAN LOKASI PRA TINDAKAN MEDIS

KRITERIA 5.3.4

EP 2
1. BUKTI PROSES VERIFIKASI SEBELUM TINDAKAN DILAKUKAN (FORM
PENANDAAN LOKASI PRA TINDAKAN MEDIS)

KRITERIA 5.3.4

EP 3
1. BUKTI DILAKUKAN TIME OUT SEBELUM TINDAKAN MEDIS

KRITERIA 5.3.5

EP 1
1. SK PENAMPISAN PASIEN DENGAN RESIKO JATUH
2. SOP PENAMPISN PASIEN DENGAN RESIKO JATUH
3. BUKTI PENAMPISAN PASIEN RESIKO JATUH DAN TINDAK LANJUTNYA

KRITERIA 5.3.5

EP 2
1. BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT UNTUK MENGURANGI RESIKO
PASIEN JATUH
 KRITERIA 5.4.1

EP 1
1. SK PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
2. SOP PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
3. LAPORAN INSIDEN INTERNAL
4. ANALISA RESIKO
5. INVESTIGASI INSIDEN
6. TINDAK LANJUT INSIDEN

KRITERIA 5.4.1

EP 2
1. BUKTI LAPORAN INSIDEN EKSTERNAL KE KNKP (APLIKASI LAPORAN
IKP PUSKESMAS)
2. BUKTI ANALISIS, INVESTIGASI DAN TINDAK LANJUT INSIDEN SESUAI
KERANGKA WAKTU

KRITERIA 5.4.2

EP 1
1. SK STANDAR PERILAKU YANG MENDUKUNG BUDAYA KESELAMATAN
2. SOP PELAPORAN JIKA MENGALAMI PERLAKUAN YANG TIDAK SESUAI
3. BUKTI PENYUSUNAN STANDAR PERILAKU
4. FORM PELAPORAN PERILAKU YANG TIDAK SESUAI/TIDAK
MENDUKUNG BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
5. TINDAK LANJUT LAPORAN PERILAKU YANG TIDAK SESUAI

KRITERIA 5.4.2

EP 2
1. KAK PENDIDIKAN DAN PELATIHAN ATAU WORKSHOP MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
2. BUKTI PELAKSANAAN DIKLAT ATAU WORKSHOP MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN PADA SEMUA NAKES PEMBERI ASUHAN
 KRITERIA 5.5.1

EP 1
1. SK PPI
2. PEDOMAN PPI
3. SOP PPI
4. KAK PROGRAM PPI
5. BUKTI PROSES PENYUSUNAN PROGRAM DAN INDIKATOR PPI
6. DOKUMEN PERENCANAAN DAN PENYUSUNAN RUK, RPK, PROGRAM
PPI
7. BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN DALAM PROGRAM PPI DI
PUSKESMAS

KRITERIA 5.5.1

EP 2
1. SK INDIKATOR PPI
2. PROFIL INDIKATOR PPI
3. DATA CAPAIAN INNDIKATOR PPI
4. BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM PPI
5. ANALISA, EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PROGRAM PPI
6. BUKTI PEMANTAUAN HASIL AUDIT PPI TIAP BULAN OLEH TIM PPI
7. LAPORAN SURVEILLANCE TIAP BULAN
8. LAPORAN TIM PPI KE KEPALA PUSKESMAS

KRITERIA 5.5.2

EP 1
1. BUKTI IDENTIFIKASI (POA) DAN KAJIAN RESIKO INFEKSI TERKAIT
PELAYANAN PADA PASIEN, PENGUNJUNG DAN PETUGAS REMASUK
PENUN JANG PELAYANAN (FORM KAJIAN RESIKO PPI)

KRITERIA 5.5.2

EP 2
1. BUKTI PENYUSUNAN POA
2. BUKTI PENYUSUNAN STRATEGI ICRA DALAM PELAKSANAAN
PROGRAM PPI PADA RENOVASI BANGUNAN
 KRITERIA 5.5.3

EP 1
1. SK TENTANG PENERAPAN KEWASPADAAN STANDART
2. SOP KEWSPADAAN STANDART
3. BUKTI PENERAPAN DAN PEMANTAUAN PRINSIP PRINSIP
KEWASPADAAN STANDART DI PUSKESMAS

KRITERIA 5.5.3

EP 2
1. MOU DENGAN PIHAK KETIGA DAN EVALUASINYA

KRITERIA 5.5.4

EP 1
1. SOP KEBERSIHAN TANGAN
2. BUKTI SOSIALISASI KEBERSIHAN TANGAN

KRITERIA 5.5.4

EP 2
1. MONITORING KELENGKAPAN FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

KRITERIA 5.5.4

EP 3
1. INSTRUMEN AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN 5 MOMEN
2. HASIL AUDIT, EVALUASI DAN TINDAK LANJUT APLIKASI INM
 KRITERIA 5.5.5

EP 1
1. SOP PENATALAKSANAAN PASIEN INFEKSIUS
2. ALUR PENATALAKSANAAN PASIEN INFEKSIUS
3. IDENTIFIKASI PENYAKIT INFEKSIUS SAAT PENERIMAAN PASIEN DI
PUSKESMAS

KRITERIA 5.5.5

EP 2
1. PEMANTAUAN TINDAK LANJUT PENCEGAHAN TRANSMISI INFEKSI

KRITERIA 5.5.6

EP 1
1. SK KRITERIA OUTBREAK PUSKESMAS
2. PANDUAN OUTBREAK PUSKESMAS
3. SOP PENANGANAN OUTBREAK INFEKSI AKIBAT PELAYANAN DI
PUSKESMAS
4. ALUR PENATALAKSANAAN OUTBREAK
5. DOKUMENTASI IDENTIFIKASI KEJADIAN OUTBREAK

KRITERIA 5.5.6

EP 2
1. BUKTI PENATALAKSANAAN KEJADIAN OUTBREAK
2. BUKTI MONITORING DAN TINDAK LANJUT DARI PENANGGULANGAN
KEJADIAN OUTBREAK INFEKSI