NO NAMA PETUGAS DOKUMEN YANG DIMINTA

EP

1 5.1.1 YENI 1. SK TIM MUTU PUSKESMAS BELUM

FENNY 2. PEDOMAN MUTU PUSKESMAS BELUM TERBARUKAN
3. SK KEBIJAKAN MUTU PUSKESMAS BELUM TERBARUKAN
4. PROGRAM PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS PROSES
MASING-MASING TIM MENYUSUN RENCANA BELUM REVISI
KERJA: PROSES
PPI, AUDIT INTERNAL, MANRISK, SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
5. MANUAL MUTU PUSKESMAS
6. PAKET PERTEMUAN SOSIALISASI PROGRAM PROSES
MUTU DALAM INTERNAL PUSKESMAS
(Undangan, Absensi, Notulen, dokumentasi, hasil
kegiatan)
7. PAKET PERTEMUAN SOSIALISASI PROGRAM BELUM
MUTU KEPADA LINSEK (Undangan, Absensi,
Notulen, dokumentasi, hasil kegiatan)
8. DOKUMENTASI PENGGALANGAN KOMITMEN
9. RUK MUTU (SKP, PPI, AUDIT INTERNAL,
MANRISK, K3)
5.1.2 YENI 1. SK TENTANG PENETAPAN INDIKATOR MUTU BELUM
RINA 2. 5 PAKET PERTEMUAN SOSIALISASI INDIKATOR SEKALIAN DI MINLOK
MUTU PENGGALANGAN
3. MENYUSUN INDIKATOR MUTU (IMPP, INM, PROSES
INDIKATOR SKP)
4. MENENTUKAN AREA PRIORITAS PROSES
5. DOKUMEN RANGKUMAN PROFIL INDIKATOR
MUTU
6. FORM MONITORING INDIKATOR MUTU TIAP PROSES
UNIT
7. MONEV INDIKATOR MUTU
8. BUKTI MONITORING INM DAN PENGINPUTAN PROSES
INM
9. INVENTARISASI KEBUTUHAN PENGEMBANGAN
KOMPETENSI PEGAWAI
10. REKAPITULASI DIKLAT PEGAWAI
11. BUKTI PELATIHAN PEGAWAI
12. PELATIHAN INTERNAL

5.1.3 YENI 1. FORM PENGUMPULAN DATA HASIL

RINA PENGUKURAN INDIKATOR MUTU
2. FORM VALIDASI DATA DAN HASIL VALIDASI DATA
3. PENYAMPAIAN INFORMASI PADA LINTAS SEKTOR
4.
5.1.4 YENI 1. PDCA BELUM
2. HASIL
3. DILAPORKAN DALAM PROGRAM PENINGKATAN
MUTU PUSKESMAS
2 MANRISK

5.2.1 1. SK TIM MANAJEMEN RISIKO BELUM

DINI R 2. PANDUAN MANAJEMEN RISIKO
3. SOP IDENTIFIKASI RISIKO
4. IDENTIFIKASI DAFTAR POTENSI RISIKO
5. TINDAK LANJUT DAFTAR POTENSI RISIKO
5.2.2 DINI R 1. PROGRAM KERJA MANRISK
2. MONITORING PROGRAM KERJA MANRISK
3. FMEA
4. LAPORAN PROGRAM MANRISK

NO NAMA PETUGAS DOKUMEN YANG DIMINTA

EP
SASARAN DOKUMEN EKSTERNAL:
KESELAM PERMENKES NO 11 TAHUN 2017
ATAN JUKNIS APLIKASI LAPORAN IKP
PASIEN
3. 5.3.1 ROSITA 1. SK KESELAMATAN PASIEN
ELVIRA 2. PANDUAN KESELAMATAN PASIEN
ENDAH 3. SOP-SOP KESELAMATAN PASIEN :
LAB a. SOP IDENTIFIKASI PASIEN
b. SOP IDENTIFIKASI PASIEN PADA KONDISI TERTENTU
c. SOP KOMUNIKASI EFEKTIF DALAM PELAYANAN
d. SOP PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG
KRITIS
e. SOP PENGELOLAAN OBAT HIGH ALERT
f. SOP PENGELOLAAN OBAT LASA
g. SOP PEMBEDAHAN YANG BENAR
h. SOP PENANDAAN LUKA OPERASI
i. SOP PENILAIAN RISIKO JATUH
j. SOP PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
k. SOP PELAPORAN MASALAH TERKAIT BUDAYA KESELAMATAN

4. FORM MONITORING DAN EVALUASI

KESELAMATAN PASIEN-IDENTIFIKASI PASIEN
DISEBAR DI MASING-MASING UNIT (GIGI, KIA, BP,
FARMASI, PENDAFTARAN DLL)
5.3.2 ROSITA 1. SOP KOMUNIKASI EFEKTIF
ELVIRA 2. SOP PELAPORAN HASIL LABORATORIUM YANG
ENDAH KRITIS
LAB 3. SBAR
4. REGISTER SBAR
5. FORM SERAH TERIMA PASIEN RUJUKAN
6. EVALUASI KOMUNIKASI EFEKTIF
7.
5.3.3 DWI 1. SK PENGELOLAAN OBAT HIGH ALERT DAN LASA
SUCI 2. DAFTAR OBAT HIGH ALERT DAN LASA
3. SOP PENGELOLAAN OBAT HIGH ALERT
4. SOP PENGELOLAAN OBAT LASA
 5. SOP PENULISAN RESEP LASA
6. SOP PENGENDALIAN RESEP OBAT NARKOTIKA
DAN PSIKOTROPIKA
7. PELABELAN OBAT HIGH ALERT
8. PELABELAN OBAT LASA
9. PELABELAN OBAT BERDASARKAN MASA EXPIRED
10. FORM KEPATUHAN DALAM PENGELOLAAN OBAT
DI GUDANG OBAT DAN APOTEK
11.
5.3.4 ROSITA 1. SOP MEMASTIKAN PEMBEDAHAN YANG BENAR,
ELVIRA PROSEDUR YANG BENAR, PEMBEDAHAN PADA
ENDAH PASIEN YANG BENAR
LAB 2. FORM PENGKAJIAN TEPAT PASIEN, TEPAT
PROSEDUR, TEPAT POSISI- MONITORING
3. LEMBAR VERIFIKASI PEMBEDAHAN
4. FORM MONITORING BEDAH BENAR MASING-
MASING UNIT

5.3.5 ROSITA 1. SOP PENILAIAN RISIKO JATUH

ELVIRA 2. ASSESMENT RISIKO JATUH PADA REKAM MEDIS -
ENDAH PELABELAN STIKER PADA REKAM MEDIS
LAB 3. KALUNG PENANDA RISIKO JATUH
4. EVALUASI, RTL, TL DAN EVALUASI TL

4 5.4.1 ROSITA 1. SK KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

ELVIRA 2. PANDUAN KESELAMATAN PASIEN
ENDAH 3. SOP PELAPORAN INSIDEN
LAB 4. MENEMPEL ALUR PELAPORAN INSIDEN
5. FORM LAPORAN INSIDEN
6. FORM LAPORAN KPC
7. PELAPORAN INVESTIGASI SEDERHANA IKP
8. REGISTER LAPORAN INSIDEN
9. LAPORAN IKP DI INM
10.
5.4.2 ROSITA 1. SK KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
ELVIRA 2. SK STANDAR PERILAKU BUDAYA KESELAMATAN
ENDAH 3. SOP PELAPORAN MASALAH TERKAIT BUDAYA
LAB KESELAMATAN
4. 5 PAKET PERTEMUAN SOSIALISASI BUDAYA
KESELAMATAN (UNDANGAN, NOTULEN, DAFTAR
HADIR, HASIL PERTEMUAN, DOKUMENTASI)
5. PERATURAN INTERNAL
6. PEMBERIAN REWARD PADA PETUGAS
7. FORM PELAPORAN PERILAKU YANG TIDAK
MENDUKUNG BUDAYA KESELAMATAN
8. TINDAK LANJUT LAPORAN PERILAKU YANG TIDAK
MENDUKUNG BUDAYA KESELAMATAN
9. EDUKASI KESELAMATAN PASIEN PADA SELURUH
 PEMBERI ASUHAN
5 DOKUMEN EKSTERNAL
1. PEDOMAN TEKNIS PPI DI FKTP
2. PERMENKES NO 27 TAHUN 2017
5.5.1 YUDHA 1. SK KEBIJAKAN MUTU YANG MENYANGKUT PPI
DIBANTU 2. PANDUAN PPI PUSKESMAS
DWI 3. LIST SOP PPI:
SUCI a. SOP KEBERSIHAN TANGAN SUDAH
b. SOP MENGGUNAKAN MASKER
c. SOP MELEPAS MASKER
d. SOP MENGGUNAKAN SARUNG TANGAN
e. SOP MELEPAS SARUNG TANGAN
f. SOP MENGGUNAKAN GAUN PELINDUNG
g. SOP MELEPAS GAUN PELINDUNG
h. SOP MENGGUNAKAN DAN MELEPAS SEPATU
PELINDUNG
i. SOP PENGELOLAAN LIMBAH PUSKESMAS
j. SOP PENGELOLAAN LIMBAH BENDA TAJAM
k. SOP DESINFEKSI PERMUKAAN LINGKUNGAN
DAN PERALATAN
l. SOP PEMBERSIHAN RUANGAN
m. SOP PEMAKAIAN DESINFEKTAN
n. SOP STERILISASI PERALATAN DENGAN OVEN
o. SOP PERLINDUNGAN KESEHATAN PETUGAS
p. SOP PENANGANAN TERTUSUK BENDA TAJAM
INFEKSIUS
q. SOP PENEMPATAN PASIEN
r. SOP ETIKA BATUK
s. SOP PENYUNTIKAN YANG AMAN
t. SOP PENANGANAN TUMPAHAN CAIRAN
INFEKSIUS
u. SOP DEKONTAMINASI AMBULAN
v. SOP PENGGUNAAN DAN PELEPASAN
COVERALL
w. SOP KEWASPADAAN TRANSMISI KONTAK
x. SOP KEWASPADAAN TRANSMISI DROPLET SOP SEMENTARA SAMPAI
y. SOP KEWASPADAAN TRANSMISI AIRBORNE TANDA KUNING
z. SOP BUNDLES MENCEGAH INFEKSI ALIRAN SELANJUTNYA MENYUSUL
DARAH
aa. SOP BUNDLES MENCEGAH INFEKSI DAERAH
OPERASI
bb. SOP BUNDLES MENCEGAH INFEKSI SALURAN
KEMIH
cc. SOP AUDIT PPI KEPATUHAN KEBERSIHAN
TANGAN
dd.

DAFTAR SOP PPI SELAMA PANDEMI: WAJIB

a. SOP PELAKSANAAN ANC TERPADU MASA
PANDEMI
b. SOP TRACING/PELACAKAN KONTAK MASA
 PANDEMI
c. SOP SKRINING COVID
d. SOP POSYANDU LANSIA MASA COVID
e. SOP PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI COVID
f. SOP PELAYANAN MASA COVID
g. SOP PEMERIKSAAN CEPAT (RAPID TEST)
COVID
h. SOP POSYANDU BALITA MASA COVID
i. SOP PENGGUNAAN DAN PELEPASAN
COVERALL
j. SOP PENGGUNAAN DAN PELEPASAN GOWN
5.5.1 4. PROGRAM KERJA PPI
5. KAMUS INDIKATOR PPI
6. FORM MONITORING KEPATUHAN APD BESERTA
LAPORAN KE INM
7. FORM MONITORING KEBERSIHAN TANGAN DAN
LAPORAN KE INM DAN VALIDASI
8. FORM INSTRUMEN PENILAIAN PEMBUANGAN
LIMBAH BENDA TAJAM MEMENUHI STANDAR
9. EVALUASI INDIKATOR PPI TIAP TRIBULAN

5.5.2 1. IDENTIFIKASI RISIKO PPI

2. DOKUMEN ICRA
3. FORM ANALISASI ICRA
4.
5.5.3 1. FORM MONITORING KEPATUHAN APD
2. FORM MONITORING STERILISASI ALAT
3. FORM MONITORING KEPATUHAN PEMBUANGAN
LIMBAH BENDA TAJAM SESUAI STANDAR
4. MONITORING KEBERSIHAN TANGAN
5. MOU PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
6. SOP Pengumpulan Sampah Medis dari dalam
lingkup area PKM ke TPS Limbah B3
7.
5.5.4 1. SOP KEBERSIHAN TANGAN
2. SOP AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
3. TERSEDIANYA SARPRAS KEBERSIHAN TANGAN
4. EDUKASI KEBERSIHAN TANGAN
5. INSTRUMEN MONITORING KEBERSIHAN TANGAN
6. FORM MONITORING KEPATUHAN KEBERSIHAN
TANGAN
7. MONITORING KEBERSIHAN TANGAN DI INM
8. HASIL VALIDASI MONITORING KEBERSIHAN
TANGAN
9. FORM AUDIT HAND HYGIENE
10.
5.5.5 1. SOP ETIKA BATUK DAN PENEMPELAN POSTER
ETIKA BATUK
2. SOP PENEMPATAN PASIEN DAN BUKTI
LANGSUNG
3. SOP KEWASPADAAN TRANSMISI
 4. LEBIH KE BUKTI LANGSUNG DI SELURUH LOKASI
MISAL:
PEMASANGAN BARIER DI RUANG PEMERIKSAAN,

5.5.6 1. SK PENANGGULANGAN KEJADIAN LUAR BIASA

2. SOP PENANGGULANGAN KLB
3. SOP-SOP PENYAKIT OUTBREAK (DBD, MEASLES,
4.