MFK 1 KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

1. DOKUMEN
- BUKTI KUMPULAN DAN DAFTAR UU YANG DIMILIKI RS
2. DOKUMEN
- BUKTI IJIN BERLAKU
IZIN BANGUNAN
IZIN OPERASIONAL RS
SERTIFIKAT PENGAMANAN/PEMADAM KEBAKARAN
IPAL
IZIN GENSET
IZIN RADIOLOGI
IZIN LISTRIK
IZIN TPS B3
IZIN LIFT
IZIN ISTALASI PETIR
IZIN LINGKUNGAN

- BUKTI KALIBRASI
- BUKTI HASIL PEMERIKSAAN DR LUAR RS

3. DOKUMEN
- BUKTI DAN DAFTAR PERIZINAN
4. DOKUMEN
- BUKTI REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN DR PEMERINTAH/BADAN EKSTERNAL LAIN
- BUKTI DI TINDAK LANJUTI ( LAPORAN,FOTO,PENGELUARAN ANGGARAN)

MFK 2

1. REGULASI
- PROGRAM MANAJEMEN RISIKO FASILITAS DAN LINGKUNGAN
- KESELAMATAN DAN KEAMANAN
- B3 DAN LIMBAH
- BENCANA ( EMERGENCI)
- PROTEKSI KEBAKARAN- PROPERTI DAN PENGHUNI
- PERALATAN MEDIS
- SISTEM PENUNJANG ( PEMELIHARAAN LISTIRIK,AIR DLL UNTUK MENGURANGI
RESIKO

2. DOKUMEN

- BUKTI PROGRAM MANAJEMEN RISIKO FASILITAS DAN LINGKUNGAN

- BUKTI PENERAPAN PROGRAM

3. DOKUMEN

- BUKTI REVIEW PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

4. DOKUMEN

- BUKTI AUDIT FORM CEKLIS

 - BUKTI PELAKSAAN AUDIT

MFK 3

PENGAWASAN INDIVIDU/ORGANISASI :

- MENGAWASI ASPEK PROGRAM MR

- MENGAWASI PELAKSANAAN PROGRAM KONSISTEN-BERSINAMBUNGAN
- EDUKASI STAF
- UJI TESTING DAN PEMANTUAN PROGRAM
- NILAI ULANG DAN REVISI
- LAPORAN TAHUNAN PADA DR RS
- ORGANISASIKAN DAN KELOLA LAPORAN INSIDEN,ANALISA DAN UPAYA PERBAIKAN
1. REGULASI
- REGULASI PENETAPAN URAIAN TUGS,TANGGUNG JAWAB,WEWENANG

2. REGULASI PROGRAM PENGAWASAN MR

3. DOKUMEN
- BUKTI SERTIFIKAT PELATIHAN MR DALAM FILE KEPEGAWAIAN
4. DOKUMEN
- BUKTI LAPORAN KEGIATAN TANGGUNG JAWAB PROGRAM

MFK 4 KESELAMATAN DAN KEAMANAN

1. REGULASI
- PEDOMAN ORGANISASI UNIT KERJA BERTANGGUNG JAWAB PADA KESELAMATAN DAN
KEAMANAN
- PROGRAM KESELAMATAN DAN KEAMANAN
2. DOKUMEN
- BUKTI PENETAPAN UNIT KERJA DISERTAI PEDOMAN ORGANISASI
3. DOKUMEN
- BUKTI DAFTAR RISIKO
4. DOKUMEN
- BUKTI IDENTITAS (PENGUNJUNG,STAF RS )
5. DOKUMEN
- BUKTI PEMERIKSAAN FASILITAS (FORM CEKLIS,BUKTI PELANSAAAN)

MFK 4.1

1. REGULASI PCRA
- KUALITAS UDARA
- KENDALI INFEKSI
- UTILITAS
- KEBISINGAN
- GETARAN
- BAHAN BAHAYA
- LAYANANAN DARURAT
- BAHAYA LAIN YANG MEMPENGARUHI PELAYANAN
2. DOKUMEN
- BUKTI PCRA
3. DOKUMEN
 - BUKTI HASIL TINDAK LANJUT PCRA
4. DOKUMEN
- HASIL AUDIT KEPATUHAN KONTRAKTOR PD PCRA ( FORM CEK LIS,PELAKSAAN AUDIT )

MFK 4.2

RENCANA DAN MENYEDIAKAN ANGGARAN PERBAIKAN SISTEM BANGUNAN/KOMPONEN LAIN

BRDASARKAN PEMERIKSAAN DAN UU MENGURANGI RISIKO RENOVASI,KONSTRUKSI

1. DOKUMEN
- BUKTI ANGGARAN TERSEDIA
2. DOKUMEN
- BUKTI TERSEDIA ANGGARAN MENGGANTI SISTEM BANGUNAN
3. DOKUMEN
- BUKTI ANGGARAN PCRA DAN ICRA

MFK 5 BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

1. REGULASI B3
- INVENTARIS
- PANGANAN,PENYIMPANAN,JENIS,JUMLAH
- APD
- TUMPAHAN
- LABEL/RAMBU B3 DAN LIMBAH
- PELAPORAN TUMPAHAN
- DOKUMENTASI,IZIN,LISENSI
- PENGADAAN/ PEMBELIAN B3
- LEMBAR DATA PENGAMAN MSDS/LDP
2. DOKUMEN
- BUKTI B3
3. DOKUMEN
- BUKTI PENGADAAN DISERTAI MSDS DISTIAP TEMPAT PENYIMPANAN
6. DOKUMEN
- BUKTI LAPORAN TUMPAHAN
7. DOKUMEN
- BUKTI IZIN IPAL,IZIN TPS B3

MFK 5.1

2. DOKUMEN
- IZIN TPS B3 BERLAKU
3. DOKUMEN
- IZIN IPAL/IZIN LIMBAH CAIR
4. DOKUMEN
- BUKTI IZIN DAN MOU DENGAN PIHAK KETIGA ( IZIN OPERASIONAL,IZIN
TRANSPORTER/BUKTI PEMUSNAHAN)
MFK 6 KESIAPAN PENANGGULANGAN BENCANA

1. REGULASI
- MANAJEMEN DISASTER RS
- RUANGAN DEKONTAMINASI DALAM PEDOMAN PELAYANAN IGD
2. DOKUMEN
- BUKTI IDENTIFIKASI BENCANA INTERNAL DAN EKSTERNAL HASIL BERUPA HVA ( HAZARD
AND VULNERABILITY ASSESSMENT)
3. DOKUMEN
- BUKTI PELAKSANAAN SELF ASSESSMENT HOSPITAL SAFETY INDEKS
4. DOKUMEN
- BUKTI RUANG DEKONTAMINASI

MFK 6.1

1. DOKUMEN
- BUKTI PELAKSANAAN SIMULASI KEDARURATAN,WABAH,DAN BENCANA
2. DOKUMEN
- BUKTI PELAKSANAAN DISKUSI SETIAP SIMULASI
3. DOKUMEN
- BUKTI DAFTAR SIMULASI

MFK 7 PROTEKSI KEBAKARAN

1. REGULASI
- PROTEKSI KEBAKARAN
2. DOKUMEN
- BUKTI HASIL ASESMEN FRSA BERUPA CEKLIS
3. DOKUMEN
- BUKTI TINDAK LANJUT FRSA

MFK 7.1

1. DOKUMEN
- BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN KEBAKARAN
2. SIMULASI PASIEN KE TEMPAT AMAN
3. DOKUMEN
- BUKTI PEMELIHARAAN DAN UJI COBA APAR

MFK 7.2

1. REGULASI BEBAS ROKOK

2. DOKUMEN KEPATUHAN LARANGAN MEROKOK

MFK 8 PERALATAN MEDIS

1. REGULASI PENGELOLAAN ALAT MEDIS

2. DOKUMEN BUKTI INVEBTARIS PERALATAN MEDIS,DAN IDENTIFIKASI RISIKO
3. DOKUMEN BUKTI CEK LIS PEMERIKSAAN ALAT MEDIS
4. DOKUMEN BUKTI PALKSANAAN DAN UJI FUNGSI ALAT
5. DOKUMEN BUKTI PELAKSAAN PEMELIHARAAN PREVENTIF DAN KALIBRASI
 6. DOKUMEN BUKTIPELAKSAAN OLEH STAF YANG KOMPETEN ( IJASAH/SERTIFIKAT)

MFK 8.1

1. REGULASI PEMANTAUAN DAN PENARIKAN KEMBALI ALAT MEDIS

2. DOKUMEN BUKTI PERTEMUAN MEMBAHAS HASIL PEMANTAUAN ALAT MEDIS
BAHAYA,PENARIKAN,LAPORAN INSIDEN,MSALAH KEGAGALAN DISERTAI BUKTI
PEMANTAUAN
3. DOKUMEN BUKTI PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN TERKAIT ALAT KE INTERNAL DAN
EKSTERNAL KOMITE NASIONAL KESELMATAN PASIEN RS DAN KARS

MFK 9 SISTEM UTILITAS

1. REGULASI PENGELOLAAN SISTEM UTILITAS

2. DOKUMEN BUKTI DAFTAR INVENTARIS DAN LOKASI
3. DOKUMEN BUKTI HASIL PEMERIKSAAN,BUKTI HASIL TESTING,BUKTI HASIL PEMERIKSAAN

MFK 9.1

1. REGULASI TENTANG SISTEM UTILITAS YANG PENTING DAN UTAMA

2. DOKUMEN BUKTI INVENTARIS,BUKTI INVENTARIS PENTING
3. DOKUMEN BUKTI INPEKSI SISTEM UTILITAS PENTING ( BUKTI FOM CEKLIS,BUKTI INSPEKSI)
4. DOKUMEN BUKTI UJI COBA UTILITAS PENTING
5. DOKUMEN PELAKSANAAN PEMELIHARAAN UTILITAS PENTING/BUKTI HASIL
6. DOKUMEN BUKTI HASIL PERBAIKAN

MFK 9.2

1. REGULASI SISTEM UTILITAS,KERJASAMA DENGAN PENYEDIA AIR BERSIH BILA TERJADI

GANGGUAN
4. DOKUMEN BUKTI IDENTIFIKASI AREA BERESIKO TERJADI KEGAGALAN LISTRIK

DOKUMEN BUKTI IDENTIFIKASI AREA BERESIKO TERJADI KEGAGALAN AIR

5. DOKUMEN BUKTI UPAYA MENGURANGI RISIKO BILE TERJADI KEGAGALAN

LISTRIK/AIR(KERJASAMA DENGAN PENYEDIA AIR BERSIH BILA ADA GANGGUAN)
6. DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN KAJIAN KEBUTUHAN SUMBER LISTRIK DAN AIR BRSIH
ALTERNATIF DALAM KEADAAN EMERGENSI
DOKUMEN BUKTI KONTRAK KERJASAMA

MFK 9.2.1

1. REGULASI TENTANG UJI COBA SUMBER AIR BERSIH DAN LISTRIK ALTERNATIF
2. DOKUMEN BUKTI DOKUMENTASI PELAKSANAAN UJI COBA SUMBER AIR BERSIH ALTERNATIF
3. DOKUMEN BUKTI DOKUMENTASI PELAKSANAAN UJI COBA SUMBER LISTRIK ALTERNATIF

MFK 9.3

1. REGULASI PEMELIHARAAN AIR BERSIH(AIR MINUM) DAN AIR LIMBAH

2. DOKUMEN HASIL PEMERIKSAAN MUTU AIR BERSIH
 3. DOKUMEN BUKTI HASIL PEMERIKSAAN MUTU AIR LIMBAH
4. DOKUMEN BUKTI HASIL PEMERIKSAAN MUTU AIR UNTUK DIALISIS
5. DOKUMEN BUKTI HASIL TINDAK LANJUT

MFK 10 PROGRAM MONITORING FASILITAS

1. REGULASI TENTANG SISTEM PELAPORAN DATA KEJADIAN DARI SETIAP PROGRAM

MANAJEMEN RISIKO FASILITAS
2. DOKUMEN BUKTI LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN TERKAIT MANAJEMEN RISIKO FASILITAS
DAN HASIL ANALISIS
3. DOKUMEN HASIL TINDAK LANJUT DARI HASIL ANALISIS
4. DOKUMEN BUKTI PENGAWASAN DAN PELAPORAN PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
FASILITAS

MFK 11 PENDIDIKAN STAF

1. REGULASI PELATIHAN MFK

2. DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN
3. DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN THD PENGUNJUNG,SUPLIER,PEKERJA KONTRAK DLL
4. DOKUMEN BUKTI EVALUASI PELATIHAN BERUPA PRE TEST DAN POST TEST,TERMASUK
MAMPU MEMPERAGAKAN

MFK 11.1

STAF DILATIH DAN PENGETAHUAN TENTANG PERANAN PROGRAM RS UNTUK PROTEKSI

KEBAKARAN,KEAMANAN DAN PENANGULANGAN BENCANA

MFK 11.2

1. DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN MENJALANKAN PERALATAN MEDIS SESUAI

URAIAN TUGAS DAN BUKTI TES
2. DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN MENJALANKAN SISTEM UTILITAS SESUAI
URAIAN TUGAS DAN BUKTI TES
3. DOKUMEN BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN MEMELIHARA PERALATAN MEDIS DAN BUKTI
TES
4. DOKUMEN BUKTI PELATIHAN MEMELIHARA SISTEM UTILITAS DAN BUKTI TES