STANDAR LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENANGGUNG

Standar No Elemen Penilaian

WAKTU KETERANGAN

no urut EP PENCAPAIAN JAWAB

KKS.2.4(Perencanaan kebutuhan
staf rumah sakit juga dengan
mempertimbangkan
penempatan atau penempatan
kembali harus memperhatikan
faktor kompetensi.)
1 1 mempertimbangkan nilai-
Ada regulasi tentang Merevisi regulasi agar Revisi regulasi agar Ada bukti regulasi Oktober Kabag TU,
pengaturan penempatan sesuai dengan standar sesuai dengan yang direvisi 2019 Kepegawaian,
kembali dari satu unit layanan yang diminta standar yang diminta Kabid Pelayanan
ke lain unit layanan karena
alasan kompetensi,
kebutuhan pasien atau
kekurangan staf, termasuk
nilai, kepercayaan dan agama
staf. (R)

(Perencanaan kebutuhan staf Ada dokumen perencanaan Membuat perencanaan Buat perencanaan Terpenuhinya Nov-19 Kabag TU,
rumah sakit juga dengan kebutuhan staf rumah sakit kebutuhan staf kebutuhan staf dokumen Kepegawaian
mempertimbangkan berdasarkan pengaturan berdasarkan berdasarkan perencanaan
penempatan atau penempatan penempatan kembali. (D,W) pengaturan pengaturan kebutuhan staf
2 kembali harus memperhatikan 2 penempatan kembali penempatan
faktor kompetensi.) kembali

(Perencanaan kebutuhan staf Ada dokumen pengaturan Membuat bukti Buat bukti Ada dokumen bukti Kabag TU,
rumah sakit juga dengan penempatan kembali pelaksanaan dan pelaksanaan dan pelaksanaannya, ada Kepegawaian
mempertimbangkan berdasarkan pertimbangan mendokumentasikan dokumentasikan dokumentasi
penempatan atau penempatan nilai kepercayaan dan agama.
3 kembali harus memperhatikan 3 (D,W)
faktor kompetensi.)
 KKS.4(Rumah sakit menetapkan Proses seleksi dilaksanakan Memperbaiki seluruh Perbaiki seluruh Ada dokumen bukti Januari Kabag TU,
proses seleksi untuk menjamin seragam sesuai regulasi. (lihat proses seleksi agar proses seleksi agar proses seleksi 2020 Kepegawaian,
bahwa pengetahuan dan juga TKRS.3.3) (D,W) seragam dan sesuai seragam dan sesuai Kepala Instalasi
keterampilan staf klinis sesuai regulasi regulasi terkait
4 dengan kebutuhan pasien.) 2

(Rumah sakit menetapkan proses Anggota staf klinis baru Melakukan evaluasi staf Dilakukan evaluasi Data penilaian kinerja Januari Kabag TU,
seleksi untuk menjamin bahwa dievaluasi pada saat mulai klinis saat mulai bekerja staf klinis saat mulai staf klinis tersedia 2020 Kepegawaian,
pengetahuan dan keterampilan bekerja, sesuai dengan dan bekerja dan untuk dilakukan Kabid pelayanan,
staf klinis sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W) mendokumentasikan dokumentasikan evaluasi Kepala
5 kebutuhan pasien.) 3 buktinya buktinya keperawatan,

(Rumah sakit menetapkan proses
seleksi untuk menjamin bahwa
pengetahuan dan keterampilan
staf klinis sesuai dengan
6 kebutuhan pasien.)
Unit kerja menyediakan data Membuat sistem agar Buat sistem agar Data penilaian kinerja Januari Kabag TU,
yang digunakan untuk unit menyiapkan data unit menyiapkan staf klinis tersedia 2020 Kepegawaian,
evaluasi kinerja staf klinis untuk evaluasi kinerja data untuk evaluasi untuk dilakukan Kabid pelayanan,
(lihat TKRS.11.1). (D,W) staf klinis kinerja staf klinis evaluasi Kepala
4 keperawatan,
Komite medik,
Komite PMKP

(Rumah sakit menetapkan proses Evaluasi staf klinis dilakukan Membuat dokumentasi Buat dokumentasi Ada bukti Januari Kabag TU,
seleksi untuk menjamin bahwa dan didokumentasikan secara evaluasi staf klinis evaluasi staf klinis dokumentasi 2020 Kepegawaian,
pengetahuan dan keterampilan berkala minimal 1 (satu) minimal 1 tahun sekali minimal 1 tahun Kabid pelayanan
staf klinis sesuai dengan tahun sekali sesuai regulasi. sekali
7 kebutuhan pasien.) 5 (lihat juga KKS.11) (D,W)

KKS.5(Rumah sakit menetapkan Proses seleksi staf non klinis Memperbaiki seluruh Perbaiki seluruh Ada dokumen bukti Januari Kabag TU,
proses seleksi untuk menjamin dilaksanakan seragam sesuai proses seleksi agar proses seleksi agar proses seleksi 2020 Kepegawaian,
bahwa pengetahuan dan regulasi. (D,W) seragam dan sesuai seragam dan sesuai Kepala Instalasi
keterampilan staf nonklinis regulasi regulasi terkait
8 sesuai dengan persyaratan yang 2
ditetapkan.)
 (Rumah sakit menetapkan proses
seleksi untuk menjamin bahwa
pengetahuan dan keterampilan
staf nonklinis sesuai dengan
9 persyaratan yang ditetapkan.)
Anggota staf non klinis baru Melakukan evaluasi staf Dilakukan evaluasi Data penilaian kinerja Januari Kabag TU,
dievaluasi pada saat mulai non klinis saat mulai staf non klinis saat staf non klinis 2020 Kepegawaian,
bekerja, sesuai dengan bekerja dan mulai bekerja dan tersedia untuk Kabid Pelayanan
tanggung jawabnya. (D,W) mendokumentasikan dokumentasikan dilakukan evaluasi
3 buktinya buktinya

(Rumah sakit menetapkan proses Unit kerja melaksanakan Membuat sistem agar Buat sistem agar Data penilaian kinerja Januari Kabag TU,
seleksi untuk menjamin bahwa evaluasi kinerja staf non klinis. unit menyiapkan data unit menyiapkan staf non klinis 2020 Kepegawaian,
pengetahuan dan keterampilan (D,W) untuk evaluasi kinerja data untuk evaluasi tersedia untuk Kabid pelayanan
staf nonklinis sesuai dengan staf non klinis kinerja staf non klinis dilakukan evaluasi
10 persyaratan yang ditetapkan.) 4

(Rumah sakit menetapkan proses Evaluasi staf non klinis Membuat dokumentasi Buat dokumentasi Ada bukti Januari Kabag TU,
seleksi untuk menjamin bahwa dilakukan dan evaluasi staf non klinis evaluasi staf non dokumentasi 2020 Kepegawaian,
pengetahuan dan keterampilan didokumentasikan secara minimal 1 tahun sekali klinis minimal 1 Kabid pelayanan
staf nonklinis sesuai dengan berkala minimal 1 (satu) tahun sekali
11 persyaratan yang ditetapkan.) 5 tahun sekali sesuai regulasi.
(lihat juga KKS.11) (D,W)

KKS.6(Rumah sakit menyediakan
dan memelihara file
kepegawaian untuk setiap staf
12 rumah sakit dan selalu
diperbaharui.)
File kepegawaian memuat
kualifikasi, pendidikan,
pelatihan dan kompetensi
1 staf. (D,W)
Melengkapi seluruh file Lengkapi seluruh file Semua file Februari Kabag TU,
kepegawaian sesuai kepegawaian sesuai kepegawaian 2020 Kepegawaian
dengan regulasi dan dengan regulasi dan dilengkapi ijazah,
kebutuhan RS kebutuhan RS sertifikat pendidikan
dan pelatihan staf

(Rumah sakit menyediakan dan File kepegawaian memuat Melengkapi seluruh file Lengkapi seluruh file Semua file Februari Kabag TU,
memelihara file kepegawaian uraian tugas anggota staf. kepegawaian sesuai kepegawaian sesuai kepegawaian 2020 Kepegawaian
untuk setiap staf rumah sakit dan (D,W) dengan regulasi dan dengan regulasi dan dilengkapi uraian
13 selalu diperbaharui.) 2 kebutuhan RS kebutuhan RS tugas anggota staf
 (Rumah sakit menyediakan dan File kepegawaian memuat Melengkapi seluruh file Lengkapi seluruh file Semua file Februari Kabag TU,
memelihara file kepegawaian proses rekrutmen staf. (D,W) kepegawaian sesuai kepegawaian sesuai kepegawaian 2020 Kepegawaian
untuk setiap staf rumah sakit dan dengan regulasi dan dengan regulasi dan dilengkapi proses
14 selalu diperbaharui.) 3 kebutuhan RS kebutuhan RS rekrutmen staf

(Rumah sakit menyediakan dan File kepegawaian memuat Melengkapi seluruh file Lengkapi seluruh file Semua file Februari Kabag TU,
memelihara file kepegawaian riwayat pekerjaan staf (D,W) kepegawaian sesuai kepegawaian sesuai kepegawaian 2020 Kepegawaian
untuk setiap staf rumah sakit dan dengan regulasi dan dengan regulasi dan dilengkapi riwayat
15 selalu diperbaharui.) 4 kebutuhan RS kebutuhan RS pekerjaan staf

(Rumah sakit menyediakan dan File kepegawaian memuat Melengkapi seluruh file Lengkapi seluruh file Semua file Februari Kabag TU,
memelihara file kepegawaian hasil evaluasi dan penilaian kepegawaian sesuai kepegawaian sesuai kepegawaian 2020 Kepegawaian,
untuk setiap staf rumah sakit dan kinerja staf (D,W) dengan regulasi dan dengan regulasi dan dilengkapi hasil Kepala Instalasi
16 selalu diperbaharui.) 5 kebutuhan RS kebutuhan RS evaluasi dan penilaian terkait
kinerja staf

(Rumah sakit menyediakan dan File kepegawaian memuat Melengkapi seluruh file Lengkapi seluruh file Semua file Februari Kabag TU,
memelihara file kepegawaian salinan sertifikat pelatihan kepegawaian sesuai kepegawaian sesuai kepegawaian 2020 Kepegawaian
untuk setiap staf rumah sakit dan didalam maupun diluar RS. dengan regulasi dan dengan regulasi dan dilengkapi salinan
17 selalu diperbaharui.) 6 (D,W) kebutuhan RS kebutuhan RS sertifikat pelatihan
didalam maupun
diluar RS

(Rumah sakit menyediakan dan File kepegawaian selalu Melengkapi dan Lengkapi dan Ada bukti file Februari Kabag TU,
memelihara file kepegawaian diperbaharui. (D,W) memperbaharui seluruh perbaharui seluruh kepegawaian lengkap 2020 Kepegawaian
untuk setiap staf rumah sakit dan file kepegawaian sesuai file kepegawaian dan diperbaharui
selalu diperbaharui.) dengan regulasi dan sesuai dengan
18 7 kebutuhan RS regulasi dan
kebutuhan RS
 KKS.7(Semua staf klinis dan Ada bukti staf klinis dan non Melakukan orientasi Dilakukan orientasi Ada bukti Januari Kepegawaian,
nonklinis diberi orientasi di klinis baru diberikan orientasi umum dan khusus pada umum dan khusus dokumentasi 2020 Kepala Instalasi,
rumah sakit dan unit kerja umum dan khusus. (D,W) seluruh staf klinis dan pada seluruh staf orientasi umum dan Tim PPI, K3RS
tempat staf akan bekerja dan non klinis serta klinis dan non klinis khusus
tanggung jawab spesifik pada mendokumentasikan serta
19 saat diterima bekerja.) 2 buktinya dokumentasikan
buktinya

(Semua staf klinis dan nonklinis Staf kontrak, magang dan Melakukan orientasi Dilakukan orientasi Ada bukti Januari Kepegawaian,
diberi orientasi di rumah sakit peserta didik mendapat umum dan khusus pada umum dan khusus dokumentasi 2020 Kepala Instalasi,
dan unit kerja tempat staf akan pelatihan tentang orientasi seluruh staf kontrak dan pada seluruh staf orientasi umum dan Tim PPI, K3RS
bekerja dan tanggung jawab umum dan khusus. (D,W) magang serta kontrak dan magang khusus
spesifik pada saat diterima mendokumentasikan serta
20 bekerja.) 3 buktinya dokumentasikan
buktinya

KKS.8(Setiap staf mengikuti Pendidikan dan pelatihan Melaksanakan diklat Buat program diklat, Ada program, jadwal Desember Direktur,
pendidikan atau pelatihan di dilaksanakan sesuai program. bagi seluruh staf secara jadwal diklat secara diklat, dan bukti diklat 2019 Kepegawaian,
dalam atau di luar rumah sakit (D,W) berkesinambungan berkesinambungan secara
termasuk pendidikan profesi dan bukti berkesinambungan
berkelanjutan untuk pelaksanaan diklat
mempertahankan atau sesuai dengan
meningkatkan kompetensinya.) sumber data yang
21 2 meliputi a sampai
dengan f
 (Setiap staf mengikuti
pendidikan atau pelatihan di
dalam atau di luar rumah sakit
termasuk pendidikan profesi
berkelanjutan untuk
mempertahankan atau
meningkatkan kompetensinya.)
22
(Setiap staf mengikuti
pendidikan atau pelatihan di
dalam atau di luar rumah sakit
termasuk pendidikan profesi
berkelanjutan untuk
mempertahankan atau
meningkatkan kompetensinya.)
23
KKS.8.1(Setiap staf yang
memberikan asuhan kepada
pasien dan staf yang ditentukan
oleh rumah sakit dilatih dan
dapat melaksanakan secara
24 benar teknik resusitasi jantung
paru.)
Staf rumah sakit diberi
pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan di dalam dan di
luar rumah sakit yang relevan
untuk meningkatkan
kemampuannya. (D,W)
3 meliputi a sampai
Rumah sakit menyediakan
waktu, anggaran dan fasilitas
untuk semua staf dalam
berpartisipasi mengikuti
pendidikan dan pelatihan
yang diperlukan. (D,W)
4
Staf yang menjadi tim kode
biru diberi latihan bantuan
hidup lanjut. (D,W)
2
Melaksanakan diklat Buat program diklat, Ada program, jadwal Desember Direktur,
bagi seluruh staf secara jadwal diklat secara diklat, dan bukti diklat 2019 Kepegawaian,
berkesinambungan berkesinambungan secara
sesuai dengan program dan bukti berkesinambungan
pendidikan pelaksanaan diklat
berkelanjutan sesuai dengan
sumber data yang
dengan f
Membuat anggaran Buat anggaran, Ada anggaran, jadwal Desember Komisaris, Direktur,
agar semua staf dapat jadwal diklat, diklat, fasilitas dan 2019 Kepegawaian,
berpartisipasim siapkan fasilitas staf bukti diklat secara Keuangan,
mengikuti diklat secara secara berkesinambungan
berkala berkesinambungan
dan bukti
pelaksanaan diklat
sesuai dengan
sumber data yang
meliputi a sampai
dengan f
Melaksanakan pelatihan Buat program Ada program, jadwal Desember Direktur,
untuk semua tim code pelatihan, jadwal pelatihan secara 2019 Kepegawaian,
blue sesuai standart pelatihan secara berkesinambungan Kabid Pelayanan
ACLS berkesinambungan
 (Setiap staf yang memberikan
asuhan kepada pasien dan staf
yang ditentukan oleh rumah
sakit dilatih dan dapat
melaksanakan secara benar
25 teknik resusitasi jantung paru.)
(Setiap staf yang memberikan
asuhan kepada pasien dan staf
yang ditentukan oleh rumah
sakit dilatih dan dapat
melaksanakan secara benar
26 teknik resusitasi jantung paru.)
KKS.8.2(Rumah sakit
menyelenggarakan pelayanan
kesehatan dan keselamatan
staf.)
27
(Rumah sakit menyelenggarakan
pelayanan kesehatan dan
keselamatan staf.)
28
Ada bukti staf telah lulus dari 1. Melakukan tes Buat latihan soal, Ada soal-soal, ada Januari Direktur,
pelatihan dan dapat tertulis dan praktek program program 2020 Kepegawaian,
memperagakan. (D,W,S) 2.Mendokumentasikan pendokumentasian pendokumentasian Keuangan,
pelatihan
3
Pelatihan untuk setiap staf
diulang sesuai program atau
minimal dua tahun sekali.
(D,W)
4
Berdasarkan epidemologi Membuat daftar resiko Buat daftar resiko Ada daftar resiko staf Desember Tim PPI, Kabid
penyakit-penyakit infeksi, staf terpapar atau staf terpapar atau terpapar atau tertular 2019 Penunjang Medis
rumah sakit mengidentifikasi tertular penyakit infeksi tertular penyakit penyakit infeksi
risiko staf terpapar atau infeksi
tertular dan melaksanakan
2 pemeriksaan kesehatan dan
vaksinasi. (lihat juga PPI.5).
(D,W)
Rumah sakit melaksanakan Membuat form evaluasi Buat form evaluasi Ada monitoring dan Januari Tim PPI, Kabid
evaluasi, memberikan jika staf terpapar atau evaluasi serta tindak 2020 Penunjang Medis
konseling dan tindak lanjut tertular penyakit infeksi lanjut jika ada staf
kepada staf yang terpapar yang terpapar
penyakit infeksi serta penyakit infeksi
dikoordinasikan dengan
3 program pencegahan dan
pengendalian infeksi. (lihat
juga PPI.5). (D,W)
 (Rumah sakit menyelenggarakan
pelayanan kesehatan dan
keselamatan staf.)
29
(Rumah sakit menyelenggarakan
pelayanan kesehatan dan
keselamatan staf.)
30
(Rumah sakit menyelenggarakan
pelayanan kesehatan dan
31 keselamatan staf.)
KKS.9(Rumah sakit
menyelenggarakan
pengumpulan dokumen
kredensial dari anggota staf
32 medis yang diberi izin
memberikan asuhan kepada
pasien secara mandiri.)
Rumah sakit mengidentifikasi Membuat daftar area Buat daftar area Ada daftar area Desember K3RS, IPSRS
area yang berpotensi kekerasan di RS kekerasan di RS kekerasan di RS 2019
terjadinya kekerasan di
tempat kerja dan
melaksanakan upaya-upaya
4 terukur untuk mengurangi
risiko tersebut. (D,O,W)
Rumah sakit melaksanakan Membuat form evaluasi Buat form evaluasi Ada monitoring dan Januari K3RS, IPSRS
evaluasi, memberikan jika terjadi kekerasan di evaluasi serta tindak 2020
konseling dan melaksanakan tempat kerja lanjut jika ada staf
tindak lanjut terhadap staf yang cedera akibat
5 yang cedera akibat kekerasan kekerasan di tempat
di tempat kerja. (D,W) kerja
Kejadian staf terpapar infeksi Membuat Buat dokumentasi Ada Februari Tim PPI, Kabid
dan mengalami kekerasan pendokumentasian yang terintegrasi pendokumentasian 2020 Penunjang Medis,
6 dicatat dan yang terintegrasi yang terintegrasi K3RS, IPSRS
didokumentasikan. (D,W)
Setiap dokter yang Membuat perjanjian Buat perjanjian kerja Ada perjanjian kerja Januari Direktur
memberikan pelayanan di kerja sesuai dengan sesuai dengan sesuai dengan 2020
rumah sakit, wajib pembaharuan pada pembaharuan pada pembaharuan pada
menandatangani perjanjian regulasi regulasi regulasi
2 sesuai regulasi rumah sakit
(lihat juga TKRS.6 EP 4) (D,W)
 (Rumah sakit menyelenggarakan
pengumpulan dokumen
kredensial dari anggota staf
medis yang diberi izin
memberikan asuhan kepada
pasien secara mandiri.)
33
KKS.9.1(Rumah sakit
melaksanakan verifikasi terkini
terhadap pendidikan, registrasi,
izin, pengalaman, dan lainnya
dalam kredensialing staf medis.)
34
Ada proses kredensial dan Melakukan proses Dilakukan kredensial Diterbitkannya SPK Direktur, Komite
pemberian kewenangan klinis kredensial staf medis staf medis RKK staf medis Medik, Kabid
oleh rumah sakit untuk Pelayanan, Komite
pelayanan diagnostik, Kredensial
konsultasi, dan tata laksana
yang diberikan oleh dokter
praktik mandiri dari luar
rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak
jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain,
seperti elektrokardiogram
3 (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram
(EMG), serta pemeriksaan lain
yang serupa, (lihat juga
TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya Melaksanakan verifikasi Dilaksanakan Dokumentasi Kabag TU,
verifikasi dari sumber utama sumber primer terkait verifikasi sumber pengajuan dan hasil Kepegawaian
terhadap kredensial terkait pendidikan, primer terkait verifikasi kredensial
pendidikan, izin/sertifikat dan izin/sertifikat dan pendidikan, masuk dalam file
kredensial lain sesuai dengan kredensial lain terhadap izin/sertifikat lain kepegawaian
peraturan perundang- semua staf klinis terhadap semua staf
undangan atau yang klinis
dikeluarkan oleh instansi
1
pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui. (D,W)
 (Rumah sakit melaksanakan
verifikasi terkini terhadap
pendidikan, registrasi, izin,
pengalaman, dan lainnya dalam
35 kredensialing staf medis.)
KKS.9.2(Rumah sakit
melaksanakan proses seragam
dan transparan untuk
menentukan penerimaaan staf
medis.)
36
(Rumah sakit melaksanakan
proses seragam dan transparan
untuk menentukan penerimaaan
staf medis.)
37
Ada bukti dilaksanakannya Melaksanakan Dilaksanakan Dokumentasi Direktur, Komite
kredensial tambahan dari kredensial terkait kredensial terkait kredensial terkait Medik, Kabid
sumber yang mengeluarkan penambahan penambahan penambahan Pelayanan, Komite
kredensial bila staf medis kewenangan klinis kewenangan klinis kewenangan klinis Kredensial
2 meminta kewenangan klinis tambahan tambahan tambahan
canggih atau subspesialisasi.
(D,W)
Pengangkatan staf medis Melakukan Dilakukan Ada proses Januari Direktur, Kabag TU,
dibuat berdasarkan kebijakan pengangkatan staf pengangkatan staf rekrutmen, proses 2020 Kepegawaian,
rumah sakit dan konsisten medis sesuai dengan medis sesuai dengan seleksi staf medis Kabid Pelayanan,
dengan populasi pasien kebutuhan pasien serta kebutuhan pasien Yanmed
rumah sakit, misi, dan visi misi RS serta visi misi RS
1 pelayanan yang diberikan
untuk memenuhi kebutuhan
pasien. (D,W)
Pengangkatan tidak dilakukan Melakukan proses Dilakukan proses Dokumentasi proses Direktur, Kabid
sampai setidaknya izin/surat kredensial staf medis kredensial staf medis kredensial staf medis Pelayanan, Komite
tanda registrasi sudah Medik, Komite
diverifikasi dari sumber Kredensial
primer, dan anggota staf
medis kemudian melakukan
pelayanan perawatan pasien
di bawah supervisi sampai
semua kredensial yang
disyaratkan undang-undang
2 dan peraturan sudah
diverifikasi dari sumber asli.
(D,W)
 (Rumah sakit melaksanakan
proses seragam dan transparan
untuk menentukan penerimaaan
staf medis.)
38
Untuk staf medis yang belum 1.Membuat Buat kewenangan Ada bukti Komite medik,
mendapatkan kewenangan kewenangan mandiri mandiri dengan kewenangan mandiri Kabid pelayanan,
mandiri, dilakukan metode dengan metode metode supervisi, dengan metode Yanmed
supervisi, frekuensi supervisi supervisi 2. dokumentasi pada supervisi
dan supervisor yang ditunjuk Mendokumentasikan arsip kredensial
didokumentasikan di arsip pada arsip kredensial individu
3 kredensial individu tersebut. individu
(D,W)

KKS.10(Rumah sakit menetapkan
proses yang seragam, objektif,
dan berdasar bukti (evidence
based) untuk memberikan
wewenang kepada staf medis
untuk menerima, menangani,
dan memberikan layanan kliniss
39 kepada pasien sesuai dengan
kualifikasinya.)
Ada bukti pemberian Melakukan pemberian Dilakukan proses Adanya rekomendasi Direktur, Komite
kewenangan klinis kewenangan klinis pada pemberian RKK staf medis ke Medik, Kabid
berdasarkan rekomendasi semua staf medis kewenangan klinis Direktur Pelayanan
kewenangan klinis dari Komite
Medis. (D,W)
2

(Rumah sakit menetapkan proses Ada bukti pelaksanaan Melaksanakan Dilaksanakan Ada bukti Direktur, Komite
yang seragam, objektif, dan pemberian kewenangan pemberian kewenangan pemberian pelaksanaan Medik, Kabid
berdasar bukti (evidence based) tambahan setelah melakukan tambahan dengan kewenangan pemberian pelayanan
untuk memberikan wewenang verifikasi dari sumber yang melakukan verifikasi tambahan dengan kewenangan
kepada staf medis untuk mengeluarkan kredensial. dari sumber yang melakukan verifikasi tambahan kepada
menerima, menangani, dan (D,W) mengeluarkan dari sumber yang staf medis
40 memberikan layanan kliniss 3 mengeluarkan
kepada pasien sesuai dengan
kualifikasinya.)
 (Rumah sakit menetapkan proses
yang seragam, objektif, dan
berdasar bukti (evidence based)
untuk memberikan wewenang
kepada staf medis untuk
menerima, menangani, dan
memberikan layanan kliniss
kepada pasien sesuai dengan
41 kualifikasinya.)
KKS.11(Rumah sakit
melaksanakan proses yang
seragam untuk melaksanakan
evaluasi mutu dan keselamatan
42 asuhan pasien yang diberikan
oleh setiap anggota staf medis.)
(Rumah sakit melaksanakan
proses yang seragam untuk
melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang
diberikan oleh setiap anggota
43 staf medis.)
Surat Penugasan klinis dan Melampirkan RKK staf Lampirkan RKK staf Tersedianya RKK staf Komite medik,
Rincian Kewenangan klinis medis pada semua unit medik pada semua medik pada semua Kabid pelayanan,
anggota staf medis dalam pelayanan unit pelayanan unit pelayanan Kabag TU, Kepala
bentuk tercetak atau Instalasi/Unit
elektronik (softcopy) atau
media lain tersedia di semua
unit pelayanan (contoh,kamar
operasi, unit darurat, nurse
4 station) dimana anggota staf
medis tersebut memberikan
pelayanan. (D,W)
Ada regulasi tentang penilaian Membuat regulasi Buat regulasi Ada regulasi Oktober Komite medik,
kinerja untuk evaluasi mutu mengenai evaluasi mutu mengenai evaluasi mengenai evaluasi 2019 Kabid pelayanan
praktik profesional praktik profesional mutu praktik mutu praktik
berkelanjutan, etik dan berkelanjutan profesional profesional
1 disiplin staf medis (lihat juga berkelanjutan berkelanjutan
TKRS.11 EP 2 dan TKRS 12 EP
1). (R)
Ada bukti monitoring dan Membuat monitoring Buat monitoring dan Ada bukti monitoring Nov-19 Komite Medik,
evaluasi mutu praktik dan evaluasi mutu evaluasi mutu dan evaluasi mutu Komite Mutu
profesional berkelanjutan, praktik profesional praktik profesional praktik profesional
etik dan disiplin staf medis berkelanjutan berkelanjutan berkelanjutan
untuk peningkatan mutu
2 pelayanan dan keselamatan
pasien. (D,W)
 (Rumah sakit melaksanakan
proses yang seragam untuk
melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang
diberikan oleh setiap anggota
44 staf medis.)
(Rumah sakit melaksanakan
proses yang seragam untuk
melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang
diberikan oleh setiap anggota
staf medis.)
45
Data dan informasi hasil Membuat proses Buat proses Ada bukti proses Desember Kabag TU,
pelayanan klinis dari staf klinis benchmarking dengan benhmarking benchmarking 2019 Kepegawaian,
direview secara obyektif dan pihak eksternal RS dengan pihak dengan pihak Kepala
berdasar bukti, jika ada, eksternal RS eksternal RS Keperawatan
dilakukan benchmarking
3 dengan pihak eksternal rumah
sakit (lihat juga. TKRS.11.1).
(D,W)
Data dan informasi berasal Membuat pengkajian Buat pengkajian Ada bukti pengkajian Januari Kepala Instalasi,
dari proses monitoring dikaji berkala yang berkala yang berkala, dokumentasi 2020 Komite medik,
sekurang-kurangnya setiap 12 didokumentasikan didokumentasikan dalam file kredensial Kabid pelayanan
bulan oleh kepala unit dalam file kredensial dalam file kredensial staf
layanan, ketua kelompok staf staf staf
medis, sub komite mutu,
manajer pelayanan medisdan
hasilnya, kesimpulannya dan
tindakan yang dilakukan
didokumentasikan di dalam
4 file kredensial staf medis atau
dokumen lain yang relevan
(D,W)
 (Rumah sakit melaksanakan
proses yang seragam untuk
melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang
diberikan oleh setiap anggota
staf medis.)
46
Bila ada temuan yang Membuat laporan dan Buat laporan dan Ada laporan, ada Februari Komite medik,
berdampak terhadap melakukan proses lakukan proses proses tindak lanjut, 2020 Kabid pelayanan,
pemberian kewenangan staf tindak lanjut terhadap tindak lanjut ada dokumentasi Kepala
klinis, ada proses untuk tindak temuan, terhadap temuan, hasil tindak lanjut Instalasi/Unit,
lanjut terhadap temuan dan mendokumentasikan dokumentasikan dalam file staf medis Yanmed
tindakan tersebut hasil tindak lanjut dalam hasil tindak lanjut
didokumentasi dalam file staf file staf medis dalam file staf medis
medis dan disampaikan ke
5
tempat staf medis
memberikan pelayanan. (D,W)

KKS.12(Rumah sakit menetapkan Ada bukti dokumen setiap Melakukan bukti Dilakukan bukti Ada bukti Februari Komite medik,
proses penetapan ulang staf anggota staf medis selalu dokumentasi setiap dokumentasi setiap dokumentasi 2020 Yanmed
medis dan pmbaharuan diperbaharui secara periodik. anggota staf medik anggota staf medik
kewenangan klinis paling sedikit (D,W) diperbaharui secara diperbaharui secara
setiap 3 (tiga) tahun. Untuk periodik periodik
penetapan kewenangan klinis
dilanjutkan dengan atau tanpa
modifikasi kewenangan klinis
sesuai hasil monitoring dan
47 evaluasi berkelanjutan setiap 2
anggota staf medis.)
 (Rumah sakit menetapkan proses Ada bukti pemberian Mendokumentasikan Dokumentasikan Ada dokumentasi Komite medik,
penetapan ulang staf medis dan kewenangan tambahan pemberian kewenangan pemberian Yanmed
pmbaharuan kewenangan klinis didasarkan pada kredensial tambahan berdasarkan kewenangan
paling sedikit setiap 3 (tiga) yang telah diverifikasi dari kredensial yang telah tambahan
tahun. Untuk penetapan sumber aslinya sesuai diverifikasi berdasarkan
kewenangan klinis dilanjutkan peraturan perundang- kredensial yang
dengan atau tanpa modifikasi undangan. (D) telah diverifikasi
kewenangan klinis sesuai hasil
48 monitoring dan evaluasi 3
berkelanjutan setiap anggota
staf medis.)

KKS.13(Rumah sakit mempunyai Ada regulasi rumah sakit Membuat regulasi Buat regulasi untuk Ada regulasi Oktober Komite
proses yang efektif untuk untuk proses yg efektif untuk untuk proses proses 2019 keperawatan
mengumpulkan, verifikasi, dan mengumpulkan, verifikasi dan pengumpulan, verifikasi pengumpulan,
mengevaluasi kredensial staf mengevaluasi kredensial staf dan evaluasi kredensial verifikasi dan
keperawatan (pendidikan, keperawatan (pendidikan, staf keperawatan evaluasi kredensial
registrasi, izin, kewenangan, registrasi, izin, kewenangan, staf keperawatan
49 pelatihan, dan pengalaman). ) 1 pelatihan dan pengalaman).
(R)

(Rumah sakit mempunyai proses Tersedia dokumentasi Membuat dokumentasi Buat dokumetasi Ada bukti Februari Kabag TU,
yang efektif untuk pendidikan, registrasi, menyeluruh untuk menyeluruh untuk dokumentasi 2020 Kepegawaian,
mengumpulkan, verifikasi, dan sertifikasi, izin, pelatihan dan semua staf semua staf Komite
mengevaluasi kredensial staf pengalaman. (D,W) keperawatan keperawatan keperawatan
keperawatan (pendidikan,
50 registrasi, izin, kewenangan, 2
pelatihan, dan pengalaman). )
 (Rumah sakit mempunyai proses Terdapat pelaksanaan Melakukan verifikasi Dilakukan verifikasi Ada bukti Februari Kabag TU
yang efektif untuk verifikasi dari sumber aslinya sumber primer pada sumber primer pada pelaksanaan verifikasi 2020
mengumpulkan, verifikasi, dan yang seragam. (D,W) semua staf semua staf
mengevaluasi kredensial staf keperawatan keperawatan
keperawatan (pendidikan,
51 registrasi, izin, kewenangan, 3
pelatihan, dan pengalaman). )

(Rumah sakit mempunyai proses Ada dokumen kredensial Melengkapi semua Lengkapi semua Ada bukti dokumen Februari Komite
yang efektif untuk yang dipelihara dari setiap dokumen kredensial dokumen kredensial kredensial 2020 keperawatan
mengumpulkan, verifikasi, dan anggota staf keperawatan .
mengevaluasi kredensial staf (D,W)
keperawatan (pendidikan,
52 registrasi, izin, kewenangan, 4
pelatihan, dan pengalaman). )

KKS.14(Rumah sakit
melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan
penugasan klinis berdasar atas
kredensial staf perawat sesuai
53 dengan peraturan perundang-
undangan.)
Ada penetapan rincian Membuat regulasi Buat regulasi Ada regulasi Nov-19 Komite
kewenangan klinis perawat keperawatan
berdasarkan pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin,
pelatihan dan pengalaman
1 anggota staf keperawatan. (R)

(Rumah sakit melaksanakan Ada pelaksanaan proses Membuat proses Buat proses Ada bukti pembuatan Januari Komite
identifikasi tanggungjawab pembuatan rincian pembuatan RKK sesuai pembuatan RKK RKK 2020 keperawatan,
pekerjaan dan penugasan klinis kewenangan klinis sesuai dengan peraturan sesuai dengan Kepala
berdasar atas kredensial staf dengan peraturan perundang- perundang-undangan peraturan Keperawatan,
54 perawat sesuai dengan 2 undangan.(D,W) perundang- Kabid Pelayanan
peraturan perundang- undangan
undangan.)
 (Rumah sakit melaksanakan Ada berkas kredensial yang Melaksanakan Dilaksanakan Ada proses kredensial Februari Komite
identifikasi tanggungjawab dipelihara dari setiap staf kredensial semua staf kredensial semua 2020 keperawatan
pekerjaan dan penugasan klinis keperawatan.(D,W) keperawatan dan staf keperawatan
berdasar atas kredensial staf memelihara semua
55 perawat sesuai dengan 3 berkasnya
peraturan perundang-
undangan.)

KKS.15(Rumah sakit melakukan
evaluasi kinerja staf
keperawatan berdasar atas
56 partisipasi dalam kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit.)
Ada dokumentasi penilaian Mendokumentasikan Dokumentasikan Ada bukti dokumetasi Januari Komite
mutu staf keperawatan penilaian mutu staf penilaian mutu staf 2020 keperawatan,
berpatisipasi di dalam keperawatan di dalam keperawatan di Komite PMKP
1 program peningkatan mutu program PMKP dalam program
rumah sakit. (D,W) PMKP

(Rumah sakit melakukan evaluasi Kinerja individual staf Mendokumentasikan Dokumentasikan Ada bukti Februari Komite
kinerja staf keperawatan keperawatan dikaji bila ada kajian staf keperawatan kajian staf dokumentasi 2020 keperawatan,
berdasar atas partisipasi dalam temuan dalam aktivitas bila ada temuan dalam keperawatan bila Komite PMKP
57 kegiatan peningkatan mutu 2 peningkatan mutu. (D,W) aktifitas peningkatan ada temuan dalam
rumah sakit.) mutu aktifitas peningkatan
mutu

(Rumah sakit melakukan evaluasi
kinerja staf keperawatan
berdasar atas partisipasi dalam
58 kegiatan peningkatan mutu
rumah sakit.)
Seluruh data proses review
kinerja staf keperawatan
didokumentasikan dalam
3 kredesial perawat atau
dokumen lainnya. (D,W)
Melakukan proses Dilakukan proses Ada proses review Maret 2019 Komite
review kinerja staf review kinerja staf keperawatan
keperawatan secara keperawatan secara
objektif sesuai dengan objektif sesuai
uraian tugas uraian tugas
 KKS.16(Rumah sakit mempunyai Tersedia dokumentasi Melengkapi semua Lengkapi semua Ada dokumentasi Fanuari Komite
proses yang efektif untuk pendidikan, registrasi, dokumentasi staf PPA dokumentasi staf 2020 keperawatan, Kabid
mengumpulkan, verifikasi, dan sertifikasi, izin, pelatihan dan lain PPA lain pelayanan
mengevaluasi kredensial pengalaman. (D,W)
profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya (pendidikan, registrasi,
59 izin, kewenangan, pelatihan, dan 2
pengalaman).)

(Rumah sakit mempunyai proses Terdapat pelaksanaan Melengkapi semua Lengkapi semua Ada bukti Februari Komite
yang efektif untuk verifikasi dari sumber aslinya bukti pelaksanaan bukti pelaksanaan pelaksanaan verifikasi 2020 keperawatan, Kabid
mengumpulkan, verifikasi, dan yang seragam. (D,W) verifikasi sumber primer verifikasi sumber pelayanan
mengevaluasi kredensial primer
profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis
60 lainnya (pendidikan, registrasi, 3
izin, kewenangan, pelatihan, dan
pengalaman).)

(Rumah sakit mempunyai proses Ada dokumen kredensial yang Melakukan proses Dilakukan proses Ada proses kredensial Februari Komite
yang efektif untuk dipelihara dari setiap anggota kredensial PPA lain dan kredensial PPA lain 2020 keperawatan
mengumpulkan, verifikasi, dan profesional pemberi asuhan memelihara seluruh dan pelihara seluruh
mengevaluasi kredensial (PPA) lainnya dan staf klinis berkasnya berkasnya
profesional pemberi asuhan lainnya. (D,W)
(PPA) lainnya dan staf klinis
61 lainnya (pendidikan, registrasi, 4
izin, kewenangan, pelatihan, dan
pengalaman).)
 KKS.17(Rumah sakit Ada pelaksanaan proses Melengkapi dokumen Lengkapi dokumen Ada bukti Februari Komite
melaksanakan identifikasi pembuatan rincian kredensial dengan RKK kredensial dengan kelengkapan 2020 keperawatan, Kabid
tanggungjawab pekerjaan dan kewenangan klinis sesuai untuk PPA lainnya RKK untuk PPA dokumen kredensial pelayanan
penugasan klinis berdasar atas dengan peraturan perundang- lainnya dengan RKK untuk
kredensial profesional pemberi undangan.(D,W) PPA lainnya
asuhan (PPA) lainnya dan staf
62 klinis lainnya sesuai dengan 2
peraturan perundang-
undangan.)

(Rumah sakit melaksanakan Ada berkas kredensial yang Melengkapi berkas Lengkapi berkas Ada bukti Februari Kepegawaian,
identifikasi tanggungjawab dipelihara dari setiap kredensial untuk semua kredensial untuk kelengkapan berkas 2020 Komite
pekerjaan dan penugasan klinis profesional pemberi asuhan PPA lainnya semua PPA lainnya kredensial keperawatan
berdasar atas kredensial (PPA) lainnya dan staf klinis
profesional pemberi asuhan lainnya (D,W)
(PPA) lainnya dan staf klinis
63 lainnya sesuai dengan peraturan 3
perundang-undangan.)

KKS.18(Rumah sakit
melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan
penugasan klinis berdasar atas
kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf
64 klinis lainnya sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan.)
Ada dokumentasi penilaian Membuat dokumentasi Buat dokumentasi Ada bukti Januari Komite PMKP,
mutu profesional pemberi penilaian mutu pada penilaian mutu PPA dokumentasi 2020 Komite tenaga
asuhan (PPA) lainnya dan staf semua PPA lain lain dalam program kesehatan lain
klinis lainnya berpatisipasi di PMKP
dalam program peningkatan
mutu rumah sakit. (D,W)
1
 (Rumah sakit melaksanakan
identifikasi tanggungjawab
pekerjaan dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial
profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis
65 lainnya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.)
(Rumah sakit melaksanakan
identifikasi tanggungjawab
pekerjaan dan penugasan klinis
berdasar atas kredensial
profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya sesuai dengan peraturan
66 perundang-undangan.)
Kinerja individual profesional Membuat pengkajian Buat kajian staf klinis Ada bukti Februari Komite PMKP,
pemberi asuhan (PPA) lainnya staf klinis terkait terkait temuan dokumentasi 2020 Komite tenaga
dan staf klinis lainnya dikaji temuan dalam aktifitas dalam aktifitas kesehatan lain
bila ada temuan dalam peningkatan mutu peningkatan mutu
aktivitas peningkatan mutu.
(D,W)
2
Seluruh data proses review Melakukan proses Dilakukan proses Ada bukti proses Maret 2019 Komite tenaga
kinerja professional pemberi review kinerja staf PPA review kinerja staf review kesehatan lainnya
asuhan (PPA) lainnya dan staf lain dan staf klinis PPA lain dan staf
klinis lainnya lainnya secara objektif klinis lainnya secara
didokumentasikan dalam sesuai dengan uraian objektif sesuai
kredensial professional tugas uraian tugas
pemberi asuhan (PPA) lainnya
3 dan staf klinis lainnya atau
dokumen lainnya (D,W)