No.

Standar / elemen penllaian Langkah pemenuhan EP Metode perbaikkan Indicator pencapaian Waktu Penanggung keterangan
urut jawab
1 KKS1
(pimpinan rumah sakit menetapkan
perencanaan kebutuhan staf rumah
sakit)
2 (pimpinan rumah sakit menetapkan
perencanaan kebutuhan staf rumah
sakit)
2 Kks 2
(perencanaan kebutuhan staf rumah
sakit terus-menerus dimutakhirkan oleh
pimpinan rumah sakit dengan
menetapkan jumlah, jenis, kualifikasi
yang meliputi pendidikan, kompetensi,
pelatihan, dan pengalaman yang
dibutuhkan sesuai dengan peraturan
perundang-undang)
3 (perencanaan kebutuhan staf rumah
sakit terus-menerus dimutakhirkan oleh
pimpinan rumah sakit dengan
menetapkan jumlah, jenis, kualifikasi
yang meliputi pendidikan, kompetensi,
pelatihan, dan pengalaman yang
dibutuhkan sesuai dengan peraturan
perundang-undang)
1 Kks 2.1
(Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan Menyusun bukti evaluasi Membuat evaluasi perencanaan staf Ada bukti tentang evaluasi perencanaan Setiap akhir Kepegawaian
pemukhiran terus menerus perencanaan tentang perencanaan staf 2020 2020 tahun
kebutuhan staf rumah sakit ) tahun 2020

2 (Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan

pemukhiran terus menerus perencanaan
kebutuhan staf rumah sakit )
3 (Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan
pemukhiran terus menerus perencanaan
kebutuhan staf rumah sakit )
3 KKS2.2
(rumah sakit menetapkan jumlah staf
rumah sakit berdasar atas kebutuhan
tiap-tiap unit termasuk
pengembangannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan)
2 KKS 2.4
(perencanaan kebutuhan staf rumah
sakit juga dengan mempertimbangkan
penempatan atau penempatan kembali
harus memperhatikan factor
kompetensi)
3 (perencanaan kebutuhan staf rumah
sakit juga dengan mempertimbangkan
penempatan atau penempatan kembali
harus memperhatikan factor
kompetensi)
2 KKS 3
(rumah sakit menetapkan dan
melaksanakan proses rekrutmen,
evaluasi, penempatan staf, dan prosedur
lain)
3 (rumah sakit menetapkan dan
melaksanakan proses rekrutmen,
evaluasi, penempatan staf, dan prosedur
lain)
2 KKS 4
(rumah sakit menetapkan proses seleksi
untuk menjamin bahwa pengetahuan
dan keterampilan staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien)
4 (rumah sakit menetapkan proses seleksi
untuk menjamin bahwa pengetahuan
dan keterampilan staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien)
5 (rumah sakit menetapkan proses seleksi
untuk menjamin bahwa pengetahuan
dan keterampilan staf klinis sesuai
dengan kebutuhan pasien)
2 KKS 5
(Rumah sakit menetapkan proses seleksi
untuk menjamin bahwa pengetahuan
dan keterampilan staf non klinis sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan)
3 (Rumah sakit menetapkan proses seleksi
untuk menjamin bahwa pengetahuan
dan keterampilan staf non klinis sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan)
4 (Rumah sakit menetapkan proses seleksi
untuk menjamin bahwa pengetahuan
dan keterampilan staf non klinis sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan)
5 (Rumah sakit menetapkan proses seleksi
untuk menjamin bahwa pengetahuan
dan keterampilan staf non klinis sesuai
dengan persyaratan yang ditetapkan)
2 KKS 6
(rumah sakit menyediakan dan
memelihara file kepegawaian untuk
setiap staf rumah sakit dan selalu
diperbaharui)
3 (rumah sakit menyediakan dan
memelihara file kepegawaian untuk
setiap staf rumah sakit dan selalu
diperbaharui)
5 (rumah sakit menyediakan dan
memelihara file kepegawaian untuk
setiap staf rumah sakit dan selalu
diperbaharui)
2 Kks 7
(semua staf klinis dan non klinis di beri
orientasi di rumah sakit dan unit kerja
tempat staf akan bekerja dan tanggung
jaawab spesifik pada saat di terima
bekerja )
1 Kks,8 (setiap staf mengikuti pendidikan Laksanakan diklat bagi Membuat program diklat, jadwal Ada program jadwal diklat dan bukti Setiap akhir Staf diklat
atau pelatihan didalam atau di luar seluruh staf secara diklat secara berkesinambungan dan diklat secara berkesinambungan tahun
rumah sakit termasuk pendidikan frofesi berkesinambungan bukti pelaksanaan diklat sesuai
 berkelanjutan untuk mempertahankan dengan sumber data yang meliputi a
atau meningkatkan kompetensinya) s.d f
2 (setiap staf mengikuti pendidikan atau Laksanakan diklat bagi Membuat program diklat, jadwal Ada program jadwal diklat dan bukti Setiap akhir Staf diklat
pelatihan didalam atau di luar rumah seluruh staf secara diklat secara berkesinambungan dan diklat secara berkesinambungan tahun
sakit termasuk pendidikan frofesi berkesinambungan bukti pelaksanaan diklat sesuai
berkelanjutan untuk mempertahankan dengan sumber data yang meliputi a
atau meningkatkan kompetensinya) s.d f
2 Kks 8.2 Ada bukti daftar risiko Membuat daftar resiko daftar area Ada daftar resiko area kekerasan di Juli 2020 Kepegawaian
(rumah sakit menyelenggarakan namun tidak berdasarkan kekerasan di RS tempat kerja
pelayanan kesehatan dan keselamatan daftar area yang berpotensi
staf) terjadinya kekerasan
3 (rumah sakit menyelenggarakan
pelayanan kesehatan dan keselamatan
staf)
4 (rumah sakit menyelenggarakan
pelayanan kesehatan dan keselamatan
staf)
5 (rumah sakit menyelenggarakan
pelayanan kesehatan dan keselamatan
staf)
6 (rumah sakit menyelenggarakan
pelayanan kesehatan dan keselamatan
staf)
2 Kks 9.1
(rumah sakit melaksanakan verifikasi
terkini terhadap pendidikan, registrasi,
izin, pengalaman, dan lainnya dalam
kredensialing staf medis)
3 Kks 9.2 Untuk staf medis yang belum Membuat kewenangan mandiri Ada bukti kewenangan mandiri dengan Juni 2020 Komite Medis
( rumah sakit melaksanakan proses mendapatkan kewenangan dengan metode supervisi metode supervise
seragam dan transparan untuk mandiri, dilakukan metode
menentukan penerimaan staf medis) supervisi, frekuensi
supervise dan supervisor
yang ditunjukkan
didokumentasikan di arsip
kredensial individu tersebut
1 Kks 11 Data dan informasi hasil Tidak ada bukti pelaksanaan tentang Hasil pelayanan semua staf medis harus Juli 2020 Komite medic
(rumah sakit melaksanakan proses yang pelayanan klinis dari staf review hasil pelayanan pelayanan di review secara obyektif dan
seragam untuk melaksanakan evaluasi klinis direview secara setiap staf medis dan tidak ada berdasarkan bukti jika ada dilakukan
 mutu dan keselamatan asuhan pasien obyektif dab berdasarkan benchmark Cuma ada satu terkait benchmark dengan pihak eksternal
yang diberikan oleh setiap anggota staf bukti, jika ada, dilakukan respontime IGD
medis) benchmarking dengan pihak
eksternal rumah sakit
2 (rumah sakit melaksanakan proses yang
seragam untuk melaksanakan evaluasi
mutu dan keselamatan asuhan pasien
yang diberikan oleh setiap anggota staf
medis)
3 (rumah sakit melaksanakan proses yang
seragam untuk melaksanakan evaluasi
mutu dan keselamatan asuhan pasien
yang diberikan oleh setiap anggota staf
medis)
4 (rumah sakit melaksanakan proses yang
seragam untuk melaksanakan evaluasi
mutu dan keselamatan asuhan pasien
yang diberikan oleh setiap anggota staf
medis)
5 (rumah sakit melaksanakan proses yang
seragam untuk melaksanakan evaluasi
mutu dan keselamatan asuhan pasien
yang diberikan oleh setiap anggota staf
medis)
1 Kks.15
(rumah sakit melakukan evaluasi kinerja
staf keperawatan berdasarkan atas
partisipasi dalam kegiatan peningkatan
mutu rumah sakit)
2 (rumah sakit melakukan evaluasi kinerja
staf keperawatan berdasarkan atas
partisipasi dalam kegiatan peningkatan
mutu rumah sakit)
3 (rumah sakit melakukan evaluasi kinerja
staf keperawatan berdasarkan atas
partisipasi dalam kegiatan peningkatan
mutu rumah sakit)
1 Kks 18
(rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan
penugasan klinis berdasar atas
kredensial professional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan)
2 (rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan
penugasan klinis berdasar atas
kredensial professional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan)
3 (rumah sakit melaksanakan identifikasi
tanggungjawab pekerjaan dan
penugasan klinis berdasar atas
kredensial professional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan)