Check List Bukti Dokumen

CHECK LIST BUKTI DOKUMEN
STARKES 2022
RSUD MERAUKE
POKJA STANDAR EP DOKUMEN WAWANCARA Yes No

1
TKRS TKRS 1 Representasi pemilik/Dewas pengawas dievalyasi oleh pemilik Representasi pemilik
setiap tahun dan hasi evaluasinya didokumentasikan
(hasil penilaian kinerja)
TKRS 2 2 Bukti direkrur menjalankan operasional RS sesuai Direktur RS
tanggungjawabnya yang meliputi namun tidak terbatas pada
paoin a-i di maksud dan tujuan
Bukti pelaksanaan UTW /
3 Bukti penilaian kinerja direktur oleh pemilik/ representasi Representasi pemilik
pemilik setiap tahun Direktur
( hasi penilaian kinerja )
TKRS 3 2 Bukti pimpinan RS bertanggungjawab untuk melaksanakan misi Para Manager ( Kabid,
yang telah ditetapkan dan memastikan regulasi RS dilaksanakan Kasie )
berupa :
a.laporan bulanan dan tahunan
b. supervise kepatuhan staf terhadap regulasi
3 Bukti rapat pimpinan RS Bersama dengan pimpinan unit Para manager RS
merencanakan jenis pelayanan dan menetapkan jenis pelayanan Kepala unit pelayanan
klinis untuk memenuhi kebutihan pasien yang dilayani rumah
sakit meliputi : undangan, materi, rapat , absensi dan notulen
4 Bukti penyampaian informasi tentang pelayanan yang Unit PKRS
disediakan kepada tokoh masyarakat, para pemangku
kepentingan, fasilitas pelayanan Kesehatan disekitar RS tentang
pelayanan yang disediakan dan proses menerima masukan
(leaflet/brosur dan pertemuan )
TKRS 3.1 1 Bukti tentang proses untuk menyampaikan informasi dalam Kepala unit terkai
lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu sudah
dilaksanakan (dapat berupa buletin, media sosial, intra net,
suratedaran, pengumuman, paging system, code system, dan
lainnya)
2 Bukti telah terlaksana komunikasi yang efektif antara unit klinis Para manajer RS
dan nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA Kepala unit kerja
dengan
pasien dan keluarga serta antar staf, antara lain berupa:
1) Bukti rapat di setiap unit klinis dan non klinis dan antar unit
2) Bukti rapat pertemuan PPA beserta manajemen
3) Bukti pemberian informasi dan edukasi ke pasien dan
keluarga
4) CPPT
5) Form serah terima
• Bukti rapat meliputi : undangan, materi rapat, absensi dan
notulen
3 Bukti rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, Staf RS
rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada semua staf
(Medsos/ Intranet)
TKRS 4 1 Bukti Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam Representasi pemilik
merencanakan mengembangkan dan menerapkan Direktur RS
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
lingkungan
rumah sakit, berupa:
1) Program PMKP yang telah ditetapkan oleh Direktur RS
2) Bukti laporan pelaksanaan Program PMKP kepada
pemilik/representasi pemilik
2 Bukti rapat untuk memilih dan menetapkan proses pengukuran, Direktur RS
pengkajian data, rencana perbaikan dan mempertahankan Para manajer
peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi: undangan,
materi rapat, absensi dan notulen
3 1) Bukti pelaksanaan program PMKP berupa Laporan Program Direktur RS
PMKP Para manajer
2) Bukti daftar inventaris hardware dan software/aplikasi system
manajemen data elektronik di RS, misalnya SISMADAK
3) Bukti pelatihan staf tentang peningkatan mutu dan
keselamatan
pasien (TOR, Materi, Presensi, Pre dan post test serta sertifikat)
TKRS 5 1 Bukti ada dokumen kajian dalam menetapkan indicator prioritas Direktur RS
rumah sakit yang meliputi a)- f) yang dilengkapi Para manajer RS
dengan daftar peserta yang melakukan kajian dan data yang
digunakan untuk melakukan kajian
2 Bukti ada dokumen kajian dalam menetapkan indicator prioritas Direktur RS
rumah sakit yang meliputi a)- f) yang dilengkapi Para manajer
3 Bukti ada dokumen kajian dalam menetapkan indicator prioritas Direktur RS
rumah sakit yang meliputi a)- f) yang dilengkapi Para manajer
TKRS 6 2 Bukti kredensial tenaga kesehatan yang dikontrak, berupa: Manajer SDM
• Proses kredensial
• Penetapan SPK dan RKK
3 Bukti pimpinan RS melakukan inspeksi/supervisi kepatuhan Manajer SDM
layanan kontrak
6 Bukti pelaksanaan analisis informasi mutu layanan yang
dikontrak oleh Pimpinan klinis dan non klinis
(dokumen kajian / telaah )
TKRS 7 1 Bukti berupa dokumen kajian dari pimpinan rumah sakit dalam Direktur RS
membuat keputusan pembelian dan penggunaan alat baru yang Para manajer
dilengkapi dengan data dan informasi mutu dan sampai terhadap
keselamatan
2 Bukti berupa dokumen kajian dari Pimpinan rumah sakit dalam Direktur RS
pemilihan, penambahan, pengurangan dan Para manajer
melakukan rotasi staf yang dilengkapi dengan data dan
informasi mutu dan dampak terhadap keselamatan
3 Bukti ada rekomendasi dari organisasi profesional dan sumber Direktur RS
berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai Para manajer
pengadaan sumber daya.
4 Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan: Direktur RS
a) Arahan (dokumen dapat berbentuk rapat/pertemuan) Para manajer
b) Dukungan (dokumen dpt berbentuk anggaran &/ SDM)
c) Pengawasan terhadap penggunaan sumber daya Teknologi
informasi
Kesehatan (TIK); (Dokumen dapat berbentuk hasil supervisi
atau rapat
evaluasi)
5 Bukti Pimpinan rumah sakit memberikan: Direktur RS
a) Arahan (dokumen dapat berbentuk rapat/pertemuan) Para manajer
b) Dukungan (dokumen dpt berbentuk anggaran utk
penambahan SDM,
pelatihan-2, simulasi & perbaikan fasilitas)
c) Pengawasan terhadap pelaksanaan program penanggulangan
kedaruratan dan bencana. (Dokumen dapat berbentuk hasil
supervise atau rapat evaluasi)
6 Bukti ada dokumen pemantauan dan evaluasi oleh Pimpinan RS Direktur RS
terhadap pelaksanaan keputusan pada EP 1, 2, 3, 4, 5 dan Para manajer
melakukan perbaikan mutu.
TKRS 7.1 3 Bukti dokumen proses pelacakan retrospektif terhadap Kepala unit farmasi
perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
atau palsu
4 Bukti pemberitahuan kepada produsen dan /atau Kepala unit farmasi
distributor bila menemukan perbekalan yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu.
TKRS 8 2 Bukti Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga
kesehatan lain melaksanakan tanggung jawabnya
mencakup:
a) komunikasi yang efektif
b) kebijakan; Pedoman, prosedur serta protokol, tata hubungan
kerja, alur klinis, dan dokumen lain yang mengatur layanan
klinis
c) kode etik profesi
(rapat koordinasi)
TKRS 9 4 Bukti kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber Kepala unit kerja
daya mencakup:
a) Ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan sumber
daya lain, dan
b) Mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi
kekurangan tenaga
5 1) Bukti rapat dalam unit Kepala unit kerja
2) Bukti rapat antar unit
meliputi : undangan, materi rapat, absensi dan notulen
TKRS 10 1 Bukti tentang pelaksanaan pengukuran INM di unit klinis/non Komite mutu RS
klinis Kepala unit kerja
2 Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP–RS di unit Komite mutu RS
klinis/non klinis termasuk semua layanan kontrak Kepala unit kerja
3 Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP–RS di unit Komite mutu RS
klinis/non klinis termasuk semua layanan kontrak Kepala unit kerja
4 Bukti tentang pemilihan prioritas perbaikan baru bila sudah Komite mutu RS
dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun. Kepala unit kerja
TKRS 11 1 Bukti indikator mutu yang digunakan untuk penilaian praktik Manajer SDM
profesional berkelanjutan (On going Professional Kepala unit pelayanan
PracticeEvaluation/OPPE) para dokter, diukur unit tersebut.
KPS 12 EP 3
2 Bukti indikator mutu yang digunakan untuk penilaian kinerja Manajer SDM
para perawat, diukur di unit tersebut Kepala unit pelayanan
KPS 16 EP 2
3 Bukti Indikator mutu yang digunakan untuk penilaian kinerja Manajer SDM
tenkes lainnya (staf klinis), diukur di unit tersebut. Kepala unit pelanan
KPS 19 EP 2
TKRS 12 4 Bukti pelaksanaan pelatihan pengelolaan etik RS bagi praktisi Manajer diklat
kesehatan dan staf lainnya meliputi TOR, undangan, daftar
hadir, materi, laporan, evaluasi, dan sertifikat
TKRS 13 2 Bukti tentang: Manajer terkait
a) Edukasi semua staf di RS tentang budaya keselamatan
b) Penyediaan informasi (kepustakaan) terkait budaya
keselamatan
c) Penyediaan sistem pelaporan bila ada insiden terkait budaya
keselamatan/perilaku yang tidak diinginkan
5 Bukti hasil survei budaya keselamatan dan bukti penerapan Komite mutu RS
perbaikan berdasarkan hasil survei
6 Bukti RS menerapkan budaya adil (just culture) terhadap staf Direktur RS
yang terkait laporan budaya keselamatan tersebut Manajer terkait
TKRS 14 2 Bukti dokumen rapat Direktur RS yang membahas penetapan Direktur RS
profil risiko tingkat rumah sakit yang dilengkapi dengan:
a) Dokumen daftar risiko yang di prioritaskan
b) Dokumen profil risiko di tingkat rumah sakit
TKRS 15 4 Bukti bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian Komite etik penelitian
telah melalui proses: RS
1) Persetujuan tertulis (informed consent) untuk melakukan
penelitian
2) Mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian,
prosedur yang harus dilalui, siapa yang dapat dikontak
selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko
serta alternatif pengobatan lainnya.
5 Bukti Dokumen hasil pemantauan dan evaluasi pihak ketiga Direktur RS
tentang mutu, keamanan dan etika dalam penelitian Komite etik penelitian
RS
6 Bukti Dokumen kajian dan evaluasi dari penanggung jawab Komite etik penelitian
penelitian terhadap seluruh penelitian di RS setahun RS
Sekali
7 1) Bukti program mutu RS ada kegiatan monitoring, Komite etik penelitan
evaluasi terhadap kegiatan penelitian RS
2) Bukti hasil pemantauan dan evaluasi berkala Komite mutu
2
KPS KPS 1 2 Bukti perencanaan SDM di unkt kerja yang dilengkapi dengan Kepala unit
persyaratan meliputi Pendidikan, kompetensi dan pengalaman Manager Staf
staf
4 Bukti perencanaan SDM yang meliputi jumlah , jenis , dan Manager SDM
kualifikasi staf menggunakan metode yang sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
5 Bukti perencanaan SDM termasuk meliputi penugasan dan Manager SDM
rotasi/alih fungsi staf
6 Bukti proses pemantauan efektivitas perencanaan staf dan
pembaharuannya
KPS 3 2 Bukti pelaksanaan : Manager SDM
a.Rekrutmen staf sesuai kebutuhan RS
b.Evaluasi kompetensi kandidat calon staf (kredensial)
Pengankatan staf baru
KPS 4 2 Bukti pelaksanaan evaluasi PPA yang baru direkrut oleh kepala Kepala unit
unit tempat bekerja Manager SDM
3 Bukti dokumen evaluasi PPA setiap tahunnya atau sesuai Kepala unit
ketentuan RS Manager SDM
KPS 5 2 Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis yang baru direkrut Kepala unit
oleh kepala unit tempatnya bekerja Manager SDM
3 Bukti dokumentasi evaluasi staf non klinis setiap tahunnya atau Kepala unit
sesuai ketentuan RS Manager SDM
KPS 7 2 Bukti pelaksanaan orientasi umum dan orientasi khusus tenaga Manager SDM
Kesehatan baru
3 Bukti pelaksanaan orientasi umum dan khusus staf non klinis Manager SDM
baru
4 Bukti pelaksanaan orientasi umum dan orientasi khusus tenaga Manager SDM
kontrak , paruh waktu, mahasiswa atau trainee dan sukarelawan
KPS 8 1 Bukti kebutuhan Pendidikan staf berdasarkan :
a.hasil kegiatan pengukuran data mutu dan keselamatan pasien
b.Hasil Analisa laporan insiden keselamatan pasien
c.Hasil survei budaya keselamatan pasien
d.Hasil pemantauanprogram manajemen fasilitas dan
keselamatan
e.Peneganalan teknologi termasuk penambahan peralatan medis
baru, ketrampilan dan penegtahuan baru diperoleh dari penilaian
kinerja
f.Prosedur klinis baru
g.Rencana untuk menyediakan layanan baru dimasa yang akan
dating
h. kebutuhan usualan dari setiap unit
3 Bukti pelaksanaan oelatihan berkelanjutan kepada staf rumah Manager SDM
sakit baik internal maupun eksternal meliputi
TOR,undangan,daftar hadir, materi,laporan,evaluasi ,sertifikat
4 Bukti tersedianya anggaran dengan sarana dan prasarana yang Manager SDM
menandai bagi semua staf untuk mendapat kesempatan
mengikuti Pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan
KPS 8.1 2 Bukti pelaksanaan pelatihan BHD atau bantuan hidup tingkat Manager SDM
lanjut meliputi TOR,undangan, daftar
hadir,materi,laporan,evaluasi,sertifikat
3 Bukti pelaksanaan pelatihan ulang BHD atau bantuan hidup Manager SDM
tingkat lanjut sesuai jangka waktu sertifikat atau setiap 2 tahun
jika tidak menggunakan program pelatihan yang diakui,
meliputi TOR, undangan ,daftar hadir , materi laporan ,
evaluasi, sertifikat
KPS 9 2 Bukti pelaksanaan Komite K3RS
a.Skrining Kesehatan awal Manajer SDM
b.tindakan-tindakan untuk mengendalikan pajanan kerja
berbahaya, seperti pajanan terhadap obat-obat beracun dan
tingkat kebisingan yang berbahaya
c.pendidikan, pelatihan dan intervensi terkait cara pemberian
asuhan pasien yang aman
d.Pendidikan pelatihan dan intervensi terkait pengelolaan
kekerasan di tempat kerja
e.Pendidikan , pelatihan, dan intervensi terhadap staf yang
berpotensi melakukan kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
kejadian sentinel
f.Tatalaksana kondisi terkait pekerjaan yang umum dijumpai
seperti cedera punggung atau cedera lain yang lebih darurat
g.Vaksinasi/Imunisasi pencegahan dan pemeriksaan Kesehatan
berkala
h.Pengelolaan Kesehatan mental staf, seperti pada saat kondisi
kedaruratan penyakit infeksi/pandemic
3 Bukti pencatatan staf yang terpapar penyakit penyakit infeksi Manajer SDM
atau lainnya
Bukti upaya pencagahan dengan vaksinasi
4 Bukti identifikasi staf berisiko tepapar atau tertular (bisa dalam Komite K3RS
bentuk risk register ) Manager SDM
Bukti pelaksanaan pemeriksaan Kesehatan dan vksinasi
(termasuk COVID)
5 1.Bukti pelaksanaan evaluasi, konseling dan tatalaksana lebih Komite K3RS
lanjut untuk staf yang terpapar penyakit infeksi serta Komite PPI
2.Bukti telah dikoordinasikan dengan program pencegahan dan Manajer SDM
pengendalian infeksi
6 1.Bukti idnetifikasi area yang berpotensi untuk menjadi Komite K3RS
Tindakan kekerasan di tempat kerja ( bisa dalam bentuk risk Manajer SDM
register )
2. Bukti pelakdsanaan upaya untuk mengurngi risiko tersebut
7 Bukti pelaksanaan evaluasi,mkonseling dan tatalaksana lebih Komite K3RS
lanjut untuk staf yang menaglami cedera akibat Tindakan Manajer SDM
kekerasan ditempak kerja
KPS 10 2 Bukti pelaksanaan kredensial dan pemberian kewenangan klinis Komite medik
untuk pelayanan diagnostic, konsultasi dan tata lakasana Manger SDM
3 Bukti pelaksanaan kredensial dan pemberi kewenangan klinis Komite Medik
kepadadokter praktik mandiri dari luar RS seperti konsultasi Manajer SDM
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak
jauh(teleradiology) dan interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostic lain
4 Bukti setiap tenaga medis yang memberikan pelayanan di RS Manajer SDM
telah menandatangani perjanjian
5 Bukti pelaksanaan verifikasi ke Lembaga /badan/instansi Manajer SDM
Pendidikan atau organisasi professional yang diakui yang
mengeluarkan izin/sertifikat dan kredensial lain
6 Bukti pelaksanaan kredensial untuk kewenangan tambahan Manajer SDM
3 Bukti pelaksanaan supervisi kepada tenaga medis yang belum Manajer SDM
mendapatkan kewenangan mandiri Kepala unit pelayanan
KPS 11 2 Dokumen rekomendasi kewenangan klinis dari komite medik Manajer SDM
4 Bukti dokumen SPK dan RKK tersedia disemua unit pelayanan Kepala ruang unit
pelayanan
KPS 12 1 Bukti pelaksanaan penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik Manajer SDM
professional berkelanjutan , etik dan disiplin (OPPE) tenaga
medis sesuai regulasi RS
2 Bukti dalam dokumen OPPE memuat : Manajer SDM
1.Perilaku
2.Pengembangan professional dan
3.Kinerja klinis
3 Bukti dalam OPPE juga meliputi peran tenaga medis dalam Manajer SDM
pencapaian target indicator mutu yang diukur di unit tempatnya
bekerja
4 Bukti pelaksanaan pengkajian secara obyektif terhadap data dan Manajer SDM
informasi hasil pelayanan klinis dari tenaga medis , termasuk
dilakukan benchmarking
5 Bukti data dan informasi hasil pemantauan kinerja tenaga medis Manajer SDM
yang dilakukan oleh :
1.Kepala unit
2.Kepala kelompok tenaga medis
3. Subkomite mutu profesi komite medik
4.Pimpinan pelayanan medis
6 Bukti pelaksanaan Tindakan terhadap tenaga medis jika terjadi Manajer SDM
insiden keselamatan pasien atau pelanggaran etik
7 Bukti perubahan pemberian kewenangan tenaga medis dan Manajer SDM
tersedia diunit tempat tanaga medis memberikan pelayanan Kepala ruang unit
pelayanan
KPS 13 1 Bukti pelaksanaan rekredensial tenaga medis setiap 3 (tiga Komite medik
tahun) yang didasrkan pada OPPE Manajer SDM
2 Bukti dalam file kepegawaian tersimpan berkas setiap tenaga Manajer SDM
medis untuk semua kredensial yang perlu diperbaharui secara
periodic
3 Bukti pemberian kewenangan klinis tambahan Manajer SDM
(lihat KPS 10 EP 6,KPS 11 EP 3)
KPS 14 1 Bukti pelaksanaan proses kredensial yang efektif terhadap Komite keperawatan
tenaga perawat meliputi : Manajer SDM
1.Sesuai peraturan dan perundang-undangan
2.Melakukan kredensial terhadap semua bukti Pendidikan,
pelatihan, pengalaman, informasi yang ada pada setiap perawat
3.memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber utama
2 Bukti dokumentasi pendidikan , registrasi, sertifikasi, izin, Manajer SDM
pelatihan dan pengalaman yang terbaharui didalam file tenaga
perawat
3 Bukti pelaksanaan verifikasi ke sumber Manajer SDM
Badan/Lembaga/Institusi/Penyelenggara Pendidikan/Pelatihan
yang seragam
4 Bukti dokumen kredensial yang selalu diperbaharui Manjer SDM
5 Bukti dokumen perawat kontrak sudah lengkap sebelum Manajer SDM
diberikan penugasan (perhatikan tanggalnya )
KPS 16 1 Bukti dokumen penilaian kinerja tenaga perawat secara periodik Manajer SDM
2 Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga perawat meliputi: Manajer SDM
1.Pemenuhan uraian tugasnya dan Kepala unit pelayanan
2.Perannya dalam pencapaian target indicator mutu yang diukur
diunit tempatnya bekerja
3 Bukti dokumentasi proses tindak lanjut ketika ada temuan Manajer SDM
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan
pasien atau manajemen risiko
4 Bukti dalam file kepegawaian telah didokumentasikan hasil Manajer SDM
kajian, Tindakan yang diambil dan setiap dampak atas
tanggungjawab pekerjaan perawat
KPS 17 1 Bukti pelaksanaan proses kredensial yang efektif terhadap Komite Nakes lain
tenaga Kesehatan lainnya (staf klinis) meliputi : Manajer SDM
1.sesuai peraturan dan perundang-undangan
2.melakukan kredensial terhadap semua bukti Pendidikan ,
pelatihan , pengalaman, informasi yang pada pada setiap
perawat
3. memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber utama
2 Bukti dokumentasi Pendidikan , registrasi,sertifikasi , izin, Manajer SDM
pelatihan dan pengalaman yang terbaharui di dalam file tenaga
Kesehatan lainnya ( staf klinis)
3 Bukti pelaksanaan verifikasi ke sumber Manajer SDM
Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara Pendidikan pelatihan
yang seragam
4 Bukti dokumen kredensial yang selalu diperbaharui Manajer SDM
KPS 19 1 Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya Manejer SDM
(staf klinis ) secara periodic menggunakan format dan metode Kepala unit pelayanan
sesuai regulasi RS
2 Bukti pelaksanaan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya Manejer SDM
(staf klinis) meliputi : Kepala unit pelayanan
1.Pemenuhan uraian tugasnya dan
2.Perannya dalam pencapaian target indicator mutu yang diukur
diunit tempatnya berkerja
3 Bukti dokumentasi proses tindak lanjut Ketika ada temuan Manejer SDM
dalam kegiatan peningkatan mutu laporan insiden keselamatan Kepala unit pelayanan
pasien atau manajemen risiko
4 Bukti dalam file kepegawaian telah didokumentasikan hasil Manajer SDM
kajian , Tindakan yang diambil dalam setiap dampak atas
tanggungjawab pekerjaan tenaga Kesehatan lainnya (staf klinis )
3
MFK MFK 1 2 Memiliki perizinan berusaha yang masih Komite/tim K3
berlaku dan teregistrasi di Kementerian Bagian Umum/ Kepala
Kesehatan IPSRS
• Memiliki Izin Pengelolaan Limbah Cair
(IPLC) yang masih berlaku.
• Memiliki Kerja sama dengan pihak
ketiga yang mempunyai izin sebagai
pengolah dan/atau sebagai transporter
limbah B3 yang masih berlaku atau izin
alat pengolah limbah B3 (Insenerator,
Autoclave, Microwave).
MFK 2 3 Bukti pelaksanaan pengawasan dan evaluasi terhadap Penaggung jawab MFK
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan, dalam bentuk ceklis Bagian Umum/ Kepala
IPSRS
4 Bukti pelaksanaan penerapan program Penaggung jawab MFK

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada Bagian Umum/ Kepala
tenant/penyewa lahan IPSRS
Tenaga penyewa lahan
MFK 3 1 Bukti pelaksanaan pengelolaan keselamatan Komite K3

RS meliputi: Bagian umum/Kepala
a) Pengelolaan risiko keselamatan di IPSRS
lingkungan RS
b) Penyediaan fasilitas pendukung yang
aman
c) Pemeriksaan fasilitas dan lingkungan
(ronde fasilitas) secara berkala
3 Bukti dokumen daftar risiko/risk register terkait keselamatan di Komite/Tim K3
RS Komite Mutu
Bagian umum/Kepala
IPSRS
4 Bukti hasil pemantauan risiko keselamatan dan bukti laporan Pimpinan RS
setiap 6 (enam) bulan kepada pimpinan RS Komite/Tim K3
Bagian umum/Kepala
IPSRS
MFK 4 1 Bukti proses pelaksanaan pengelolaan keamanan dilingkungan Komite/tim K3
RS meliputi : Bagian umum/kepala
a) pemberian identitas (badge nama sementara atau tetap) pada IPSRS
pasien, staf, Bagian keamanan
pekerja kontrak, tenant/penyewa lahan, keluarga (penunggu
pasien), atau
pengunjung (pengunjung di luar jam besuk dan tamu RS)
b) pemeriksaan & pemantauan keamanan fasilitas & lingk
secara berkala
c) Pemantauan dilakukan petugas keamanan (sekuriti) dan atau
memasang
kamera sistem CCTV
d) melindungi semua individu yang berada di lingkungan RS
e) menghindari terjadinya kehilangan, kerusakan, atau
pengrusakan barang milik
pribadi maupun RS.
2 Bukti dokumen daftar risiko/ risk register terkait keamanan di Komite/Tim K3
RS Komite Mutu
Bagian umum/Kepala
IPSRS
3 Bukti daftar risiko/ risk register terkait keselamatan di RS (lihat Komite/Tim K3
juga MFK Komite Mutu
3 EP c Bagian umum/Kepala
IPSRS
4 Bukti tentang: Direktur
1) pelaksanaan pemantauan risiko keamanan dan Komite/Tim K3
2) laporan setiap 6 (enam) bulan kepada Direktur RS Bagian umum/Kepala
IPSRS
MFK 5 1 Bukti proses pengelolaan B3 meliputi: Komite/Tim K3
a) Inventarisasi B3 serta limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, Bagian umum/Kepala
symbol dan lokasi; IPSRS
b) Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 serta Kepala farmasi/kepala
limbahnya; laboaratorium
c) Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur Kepala unit kerja terkait
penggunaan, prosedur bila
terjadi tumpahan, atau paparan/pajanan;
d) Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang menangani B3;
e) Pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 serta
limbahnya;
f) Pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur (terpapar),
dan insiden lainnya;
g) Dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan
peraturan lainnya; dan
h) Pengadaan/pembelian B3 dan pemasok (supplier) wajib
melampirkan
Lembar Data Keselamatan.
2 Bukti daftar risiko/ risk register terkait pengelolaan Komite/Tim K3
B3(termasuk limbah B3) Komite Mutu
Bagian umum/Kepala
IPSRS
2 1) Bukti pengelolaan limbah B3 padat Pj. Sanitasi RS
2) Bukti ijin pengelolaan B3 atau kerja Petugas pelaksana
sama dengan pihak ketiga yang berijin IPAL
3 Bukti ijin IPAL/IPLC masih berlaku Pj. Sanitasi RS
Petugas pelaksana
IPAL
MFK 6 1 Bukti daftar risiko/ risk register terkait kebakaran Komite/Tim K3
Komite mutu
Bagian umum/Kepala
IPSRS
Tim penaggulangan
bencana RS
4 Bukti pengkajian risiko proteksi kebakaran Komite /Tim K3
Komite Mutu
Bagian umum/kepala
IPSRS
5 Bukti pelatihan dan simulasi semua staf Komite/Tim K3
tentang proteksi kebakaran, penggunaan Bagian umum/Kepala
APAR dan hidran. Dokumen meliputi TOR, undangan, daftar IPSRS
hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat Tim penaggulangan
bencana RS
Staf Unit terkait
6 Bukti peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem Komite/Tim K3
peringatan dini serta proteksi kebakaran secara pasif telah Bagian umum/Kepala
dilakukan: IPSRS
1) Inventarisasi Tim penaggulangan
2) pemeriksaan berkala bencana RS
3) ujicoba
4) pemeliharaan berkala
MFK 7 1 Bukti penerapan proses pengelolaan peralatan Bagian umum/Kepala
medik meliputi: IPSRS
a) Identifikasi dan penilaian kebutuhan alat medik Penanggung jawab
dan uji fungsi peralatan medik
b) Bukti Inventarisasi Operator perlatan
c) Bukti pemeriksaan medik
d) Bukti pengujian Kepala unit pelayanan
e) Bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi
3 Bukti daftar risiko/ risk register peralatan medik setiap tahun Komite/Tim K3
Komite mutu
Bagian umum/Kepala
IPSRS
Tim penaggulangan
bencana RS
Pj Peralatan medik
4 Bukti pelaksanaan perbaikan peralatan medik yang dilakukan Pj Peralatan medik

oleh pihak yang berwenang dan kompeten Operator peralatan
medik
Kepala unit pelayanan
Kepala bagian
umum/kepala IPSRS
5 Bukti pelaksanaan pemantauan, pemberitahuan kerusakan Pj Peralatan medik
(malfungsi) dan penarikan (recall) peralatan medis yang Operator peralatan
membahayakan pasien medik
Kepala bagian
umum/kepala IPSRS
6 Bukti laporan insiden keselamatan pasien terkait peralatan Komite/Tim K3
medis Komite mutu
Bagian umum/Kepala
IPSRS
Tim penaggulangan
bencana RS
Pj Peralatan medik
Operator peralatan
medik
MFK 8 1 Bukti penerapan proses pengelolaan sistem utilitas yang Komite/Tim K3RS
meliputi: Komite Mutu
a) ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam Bagian Umum/Kepala
waktu 7 (tujuh) hari dalam seminggu IPSRS
b) daftar inventaris sistem utilitas
c) pemeriksaan, pemeliharaan, serta perbaikan system utilitas
d) jadwal pemeriksaan, uji fungsi, dan pemeliharaan semua
sistem utilitas
e) pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas
2 Bukti pengkajian risiko sistim utilitas dan komponen kritikalnya Komite/Tim K3RS
secara proaktif Komite Mutu
Bagian umum/Kepala
IPSRS
MFK 8.1 1 Daftar inventarisasi sistem utilitas dan komponen kritikalnya Komite/Tim K3RS
Bagian umum/Kepala
IPSRS
2 Bukti pelaksanaan inspeksi sistem utilitas dan komponen Komite/Tim K3RS
kritikalnya Bagian umum/Kepala
IPSRS
3 Bukti pelaksanaan pengujian sistem utilitas dan komponen Komite/Tim K3RS
kritikalnya Bagian umum/Kepala
IPSRS
4 Bukti pelaksanaan pemeliharaan Komite/Tim K3RS
sistem utilitas dan komponen kritikalnya Bagian umum/Kepala
IPSRS
5 Bukti pelaksanaan perbaikan sistem Komite/Tim K3RS
utilitas dan komponen kritikalnya Bagian umum/Kepala
IPSRS
MFK 8.2 2 • Hasil identifikasi area dan pelayanan Bagian umum/Kepala
yang berisiko paling tinggi bila terjadi IPSRS
kegagalan listrik atau air bersih Kepala sanitasi
terkontaminasi atau terganggu
• Dokumen penanganan untuk mengurangi
Risiko
4 Hasil identifikasi area dan pelayanan Komite Mutu
yang berisiko paling tinggi bila terjadi Bagian umum/ Bagian
kegagalan listrik atau air bersih umum/Kepala IPSRS
terkontaminasi atau terganggu
• Dokumen penanganan untuk mengurangi
Risiko
MFK 1 Bukti pelaksanaan: Bagian umum/Kepala
8.2.1 1) uji coba sumber air bersih cadangan IPSRS
2) uji coba sumber listrik cadangan /
Alternatif
2 Bukti dokumentasi hasil uji coba sumber air Bagian umum/Kepala
bersih cadangan atau alternatif tersebut IPSRS
3 Hasil uji coba sumber listrik cadangan atau alternatif tersebut Bagian umum/Kepala
IPSRS
MFK 8.3 1 Bukti pelaksanaan : Bagian umum/Kepala
a) pelaksanaan monitoring mutu air bersih IPSRS
b) pemeriksaan air limbah Kepala sanitasi
c) pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal
d) monitoring hasil pemeriksaan air dan perbaikan bila
diperlukan
2 Bukti pemantauan dan evaluasi proses:
a) pelaksanaan monitoring mutu air bersih
b) pemeriksaan air limbah
c) pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal
d) monitoring hasil pemeriksaan air dan perbaikan bila
diperlukan
3 Bukti tindak lanjut hasil pemantauan dan evaluasi pada EP b)
MFK 9 2 • Dokumen identifikasi risiko bencana internal dan eksternal RS
• Dokumen Analisa kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability
Analysis (HVA) secara proaktif
• Bukti Integrasi HVA dalam risk register
• Bukti Integrasi HVA dalam profil risiko
MFK 10 2 Bukti pelaksanaan penilaian risiko prakontruksi (PCRA) bila Komite/ Tim K3 RS
ada rencana konstruksi, renovasi dan demolisi • Bagian umum/Kepala
IPSRS
• Komite PPI/IPCN
3 Bukti rencana penanganan risiko (strategi Komite/ Tim K3 RS
pengendalian/penanganan risiko) pada • Bagian umum/Kepala
konstruksi, renovasi dan demolisi. IPSRS
• Komite PPI/IPCN
4 Bukti tentang dokumen pelaksanaan pemantauan kepatuhan Komite/ Tim K3 RS
kontraktor • Bagian umum/Kepala
IPSRS
• Komite PPI/IPCN
MFK 11 1 Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen Komite/ Tim K3 RS
fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait • Bidang diklat
keselamatan TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, • Staf RS
evaluasi, sertifikat
2 Bukti pelatihan untuk semua staf tentang program manajemen Komite/ Tim K3 RS
fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait keamanan TOR, • Bidang diklat
undangan, daftar hadir, materi, • Staf R
fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait pengelolaan B3 dan • Bidang diklat
limbahnya meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, • Staf R
laporan, evaluasi, sertifikat
fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait proteksi kebakaran • Bidang diklat
meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, • Staf R
sertifikat
fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait peralatan medis • Bidang diklat
meliputi TOR, undangan, daftar • Staf R
hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat
fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait • Bidang diklat
sistim utilitas meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi, • Staf R
fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait penanganan bencana • Bidang diklat
meliputi TOR, undangan, daftar • Staf R
8 Bukti pelatihan untuk vendor, pekerja kontrak, relawan, pelajar, Komite/ Tim K3 RS
peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya tentang pengelolaan • Bidang diklat
fasilitas dan program • Staf R
keselamatan meliputi TOR, undangan, daftar hadir, materi,
4
PMKP PMKP 1 4 Bukti pelaksanaan evaluasi dalam rapat koordinasi dengan Pimpinan RS
melibatkan komite-komite, pimpinan RS dan kepala unit setiap Komite/Tim Mutu
triwulan (undangan, materi rapat, presensi dan notulen ) Komite-komite lainnya
Kepala unit
PMKP 2 1 Bukti pelaksanaan rapat tentang pemilihan indicator mutu Komite/tim mutiu
prioritas tingkat RS,tingkat unit ( undangan, materi rapat Pimpinan RS
presensi dan notulen) Kepala unit kerja
2 Bukti rapat komite/Tim penyelenggara mutu dengan kepala unit Komite/Tim mutu
kerja dalam melaksanakan koordinasi dan integrasi kegiatan Kepala unit kerja
pengukuran
Bukti supervise komite/tim penyelenggara mut uke unit layanan
3 Bukti inegrasi laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran Komite/tim mutu
budaya keselamatan dan lainnya Pimpinan RS
Bukti solusi dan perbaikan terintegrasi Kepala unit kerja
PMKP 3 1 Bukti pengumpulan data indicator nasional mutu, indicator Komite/tim mutu
prioritas RS, indicator prioritas unit Kepala unit kerja
Penanggung jawab data
unit
PMKP 4 1 Bukti pelaksanaan agregasi dan Analisa data semua indicator Komite/Tim mutu
mutu menggunakan metode dan Teknik statistik Kepala unit kerja
Pj Data unit
2 Bukti hasil Analisis Komite/tim mutu
Digunakan untuk membuat rekomendasi Tindakan perbaikan Kepala unit kerja
Menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya Pj data unit
3 Bukti e-report indicator nasional mut uke kemenkes Komite Mutu
Bukti e-report insiden keselamatan pasien ke KNKP
4 Bukti pelaksanaan pembelajaran menggunakan database Komite/Tim mutu
eksternal untuk tujuan : Kepala unit kerja
1. Perbandingan internal dari waktu ke waktu Pj data unit
2. Perbandingan dengan RS yang setara
3. Perbandingan dengan praktik terbaik (best practices)
4. Perbandingan dengan sumber ilmiah professional yang
objektif
5 Bukti pelaksanaan keamanan dan kerahasiaan pada database Komite /tim mutu
eksternal (Pregulasi keamanan dan kerahasiaan data PMKP 1 Kepla unit kerja
EP 1) Pj Data unit
6 Bukti Analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis sumber daya Komite/tim mutu
yang digunakan (kendali mutu dan kendali biaya ) terhadap Kepala unit kerja
satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun )
( PMKP 4 EP 2)
PMKP 4.1 1 Bukti pengumpulan data dianalisis dan diubah menjadi Komite/tim mutu
informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang untuk Kepala unit kerja
perbaikan Pj data unit
2 Bukti staf yang melakukan proses pengukuran sudah mengikuti Komite/tim mutu
pelatihan pengukuran menggunakan alat dan Teknik statistik Kepala unit kerja
Pj data unit
3 Bukti pelaporan hasil analisis data kepada pj indicator mutu Komite/tim mutu
yang akan melakukan perbaikan (berupa feedback ke unit Kepla unit kerja
kerja ) Pj data unit
PMKP 5 1 Dokumen data sesuai a-f sudah dilakukan validasi Komite/tim mutu
a. pengukuran indicator mutu baru Kepala unit kerja
b. bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui Pj Validasi
website RS atau media lain
c. ada perubahan pada pengukuran yg sela mini sudah
dilakukan, misalnya perubahan profil indicator ,
instrument pengumpulan data, proses agregasi data atau
perubahan staf pengumpul data atau validator
d. Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa
diketahui sebabnya
e. Bila terdapat perubahan sumber data misalnya terdapat
perubahan system pencatatan pasien dari manual ke
elektronik
f. Bila terdapat perubahan sunyek data seperti perubahan
umur rata-rata pasien perubahan protocol riset, PPK baru
diberlakukan serta adanya teknologi dan metodologi
pengobatan baru
2 Bukti pimpinan RS memastikan hasil validitas dan kualitas data Pimpinan RS
pada data yang di publikasi Komite/Tim mutu
PMKP 6 1 Bukti tentang : Komite/tim mutu
1. Rencana perbaikan telah dibuat Pimpinan RS
2. Rencana perbaikan telah dilakukan uji coba dengan Kepala unit kerja
metode teruji
3. Hasil uji coba rencana perbaikan telah diterapkan
2 Bukti kesinambungan data meliputi : Komite/Tim Mutu
1. Bukti pengumpulan data Pimpinan RS
2. Bukti Analisa data Kepala Unit kerja
3. Bukti rencana perbaikan
4. Bukti implementasi rencana perbaikan
5. Bukti telah terjadi perbaikan (capaian indicator mutu
sesuai/ melebihi standa secara terus menerus
3 Bukti perubahan regulasi dan perubahan proses yang diperlukan Komite /tim mutu
untuk mempertahankan perbaikan Pimpinan RS
Kepala unit kerja
4 Bukti keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan Komite/Tim mutu
laporan PMKP Pimpinan RS
Kepala unit kerja
PMKP 7 1 Bukti pelaksanaan evaluasi clinical pathway terkait pengukuran Komite Medik
mutu pelayanan klinis prioritas KSM terkait
Komite/Tim mutu
2 Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP dan pengurangan variasi KOmite medik
dalam penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di RS KSM terkait
Komite/Tim mutu
3 Bukti pelaksanaan audit klinis dan atau audit medis pada Komite Medik
penerapan priorotas standar pelayanan kedokteran KSM terkait
Komite/Tim Mutu
PMKP 8 2 Bukti pembentukan tim investigator untuk melakukan Komite/Tim Mutu
investigasi komprehem\nsif/ Analisa akar masalah (root cause Tim RCA
analysis ) pada semua kejadian sentinel dalam kurun waktu
tidak melebihi 45 hari
3 Bukti pelaksanaan Tindakan pernaikan korektif dan Pimpinan RS
melaksanakan pemantauan efektivitasnya untuk mencegah atau Komite/Tim Mutu
mengurangi berulangnya kejadian sentinel tersebut Kepala unit kerja
PMKP 9 1 Bukti pelaksanaan : Komite/Tim Muti
1. Pengumpulan data insiden keselamatan pasien Kepala Unit Kerja
Semua reaksi transfuse yang sudah dikonfirmasi
Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug
reaction) yang serius sesuai yang ditetapkan oleh RS
Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang
signifikan sesuai yang ditetapkan oleh RS
Semua perbedaan besar antara diagnosis pra dan
diagnosis pasca operasi (cth obstruksi saluran
pencernaan dan diagnosis pascaoperasi adalah rupture
aneurisma aorta abdominalis )
Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak
diharapkan selama anestesi tanpa memandang cara
pemberian
Kejadian tidak diharapkan berkaitan dengan identifikasi
pasien
Kejadian-kejadian lain misaknya infeksi yang berkaitan
dengan perawatan Kesehatan atau wabah penyakit
menular
2. Analisis insiden
3. Pelaporan insiden keselamatan pasien
2 Bukti pelaksanaan analisis mendalam terhadap Ketika terjadi Komite/Tim mutu
insiden dengan tingkat pola atau tren yang tak diharapkan Kepala Unit Kerja
3 Bukti data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan Representatif pemilik/
representative pemilik/ dewan pengawas sebagai bagian dari dewas
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Direktur
Komite/Tim mutu
Kepala unit kerja
PMKP 10 1 Bukti pelaksanaan pengukuran budaya keselamatan dengan Komite /Tim Mutu
survei budaya keselamatan
PMKP 11 1 Bukti komite mutu RS melaksanakan supervise untuk Komite /Tim Mutu RS
memadukan penerapan program manajemen risiko Kepala unit kerja
2 Bukti daftar risiko RS berdasarkan daftar risiko unit-unit di RS Komite /Tim Muti RS
Kepala unit kerja
3 Bukti profil dan risiko dan rebcana penanganan ( strategi KOmite/Tim Mutu RS
penanganan risiko ) Kepala Unit Kerja
4 Bukti komite RS telah melakukan pemantaun dan pelaporan Komite /Tim Mutu RS
meliputi : Kepala unit kerja
1. Ceklis untuk pemantauan
2. Hasil pemantauan
3. Laporan hasil pemenatauan kepada direktur dan
representative pemilik/ dewas
6 Bukti hasil FMEA (failure mode effect analysis) terhadap Komite/Tim mjutu RS
proses berisiko tinggi setahun sekali yang dipandu oleh komite Kepala unit kerja
mutu RS
5
MRMIK MRMIK 1 2 1.Bukti tentang pengelolaan informasi untuk mendukung asuhan Kepala bidang
pasien, manajemen RS dan pihak lain dari luar RS Kepala unit
2.Tersedia kumpulan data terdiri atas : Kepala/staf unit SIM-
a.Data mutu dan insiden keselamatan pasien RS
b.Data surveilans infeksi Ketua/Tim PMKP
c.Data kecelakaan kerja
3 1.Bukti tentang hasil pengelolaan informasi disesuaikan dengan Kepala Bidang
besr dan kompleksitas rumah sakit, sumber daya teknis dan Kepala unit
sumber daya lainnya Kepala/staf unit SIM-
2.Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang SIM-RS RS
Ketua/Tum PMKP
4 1.Bukti tentang pelaksanaan monitoringdan evaluasi secara Kepala Bidang
berkala terhadap pemenuhan informasi internal dan eksternal Kepala unit
2.rancana tindak lanjut Kepala/staf unit SIM-
RS
Ketua/Tim PMKP
5 Bukti tentang pelaksanaan analisis data menjadi informasi untuk Kepala/staf unit SIM-
mendukung Pendidikan dan penelitian RS
Ketua/Komkordik
MRMIK 2 1 Bukti tentang pelatihan prinsip pengelolaan dan penggunaan Kepala Bidang
informasi system PPA,pimpinan RS, kepala departemen, unit Kepala unit
pelayanan dan staf berupa TOR,undangan,daftar hadir, Kepala/staf unit SIM-
materi ,laporan , evaluasi, sertifikat RS
2 1.bukti rapat koordinasi Kepala Bidang

2.bukti integrasi pelayanan klinis dan non klinis dapat Kepala unit
menggunakan : Kepala/staf unit SIM-
a.data dalam pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas atau RS
b.data pelayanan dari unit pelayanan dengan data manjemen Ketua/Tim PMKP
terkait
MRMIK 2 Bukti tentang penetapan staf yang memiliki hak akese data dan Kepala/staf unit SIM
2.1 informasi termasuk mengisi rekam medis RS
3 Bukti tentang hasil monitoring dan evaluasi kepatuhan staf Kepala bidang
terhadap kerahasiaan,keamanan atau integritas data Kepala unit
Kepala/staf unit SIM-
RS
MRMIK 1 Bukti tentang pelaksanaan perlindungna rekam medis bentuk Kepala/staf unit SIM-
2.2 kertas dan atau elektronik dilindungi dari RS
kehilangan ,pencurian,kerusakan dan penghancuran Kepala/staf unit RM
2 Bukti tentang pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap Kepala/staf unit RM
keamanan data dan informasi serta rencaan rindaklanjutnya Kepala/Staf unit SIM-
RS
3 Bukti tentang pelaksanaan rencana tindak lanjut hasil Kepala /staf unit RM
monitoring dan evaluasi Kepala/Staf unit SIM-
RS
MRMIK 3 2 Bukti RS memiliki dan menerapkan format yang seragam Kepala /staf unit RM
Kepala/Staf unit SIM-
RS
3 Bukti tersedia dokumen internal mencakup a-c dalam maksud Kepala /staf unit RM
dan tujuan Kepala/Staf unit SIM-
RS
MRMIK 4 1 Bukti tentang laporan data dan informasi telah disampaikan Kepala /staf unit RM
sesuai kebutuhan pengguna interna dan eksternal rumah sakit Kepala/Staf unit SIM-
RS
2 Bukti laporan tentang data diberikan tepat waktu dan Kepala /staf unit RM
menggunakan format yang ditetapkan Kepala/Staf unit SIM-
RS
MRMIK 5 3 Bukti penyelenggaraan berkas Rekam Medis sejak pasien Kepala /staf unit RM
masuk sampai pulang, dirujuk atau meninggal
MRMIK 6 1 Bukti tentang setiap pasien memiliki 1 noor rekam medis
2 Bukti pengaturan urutan susunan berkas rekam medis, untuk
rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan
penunjang
3 Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan pembaharuan (terkini) Ketua/anggota tim
formular/dokumen rekam medis review
-periode evaluasi ditetapkan dalam regulasi
-bukti evaluasi dalam forum rapat
-bukti rapat meliputi:undangan,materi rapat,daftar hadir dan
notulen
MRMIK 7 1 Bukti dalam rekam medis pasien telah berisi informasi yang
sesuai dengan ketetapan RS dan peraturan perundangan yang
berlaku
2 Bukti dalam rekam medis pasien mengandung informasi yang
memadai meliputi :
a.mengidentifikasi pasien
b.mendukung diagnosis
c.justifikasi/dasar pemberian pengobatan
d.mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan
e.memuat ringkasan pasien pulang/discharge summary) dan
f.meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara PPA
MRMIK 8 1 Bukti dalam rekam medis PPA yang mengisi rekam medis
mencantumkan nama dan tanda-tangan
2 Bukti dalam rekam medis tentang tanggal dan jam pengisian
rekam medis
4 1.Bukti tentang pelaksanaan review yang berfokus pada
penulisan identitas,tanggal dan waktu penulisan catatan pada
rekam medis pasie serta koreksi penulisan catatan dalam rekam
medis
2.Bukti rencana tindak lanjut
MRMIK 9 2 1.Bukti tentang pelaksanaan monitoring dan evaluasi secara Direktur/Pimpinan RS
berkala terhadap regulasi yang meliputi kode diagnosis, kode Ketua/anggota tim
prosedur/Tindakan,definisi,symbol yang digunakan dan yang review
tidka boleh digunakan,singkatan yang digunakan dan yang tidak
boleh digunakan
2.bukti tentang rencana tindak lanjut untuk perbaikan
MRMIK 3 Bukti dalam rekam medis tentang hanya individu yang Kepala/staf unit RM
10 mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis. Dibuktikan
melalui evaluasi pengisian rekam medis hanya oleh staf klinis
yang telahditetapkan dalam regulasi tentang penetapan tenaga
Kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam medis
MRMIK 2 1.Bukti pelaksanaan tentang pemusnahan berkas rekam medis Kepala/staf unit RM
11 2.bukti tentang berita acara pemusnahan rekam medis
3 Bukti dokumen,data dan atau informasi tertentu terkait pasien
yang bernilai guna disimpan permanen
MRMIK 2 1.bukti tentang pelaksanaan revieu rekam medis secara berkala Komite/Tim reviu
12 2.komite/tim review menetapkan besaran sampel yang akan
direviu, yang meliputi rekam medis pasien yang masih dirawat
dan pasien yang sudah pulang menggunakan kaidah statistik
3 1.bukti tentang pelaksanaan revieu yang berfokus pada Ketua komite/tim
ketepatan waktu,keterbacaan dan kelengkapan rekam medis rekam medis
2.Tim reviu menetapkan form sebagai daras menilai reviu,
termasuk kriteria kelengkapan rekam medis
4 1.bukti lapaoran tentang hasil reviu Ketua komite/timrekam
2.bukti tentang. Pengiriman laporan revie ke direktur RS medis
Pimpinan RS
MRMIK 2 Bukti penetapan SIMRS yang memproses dan mengintegrasikan Kepala unit rekam
13 seluruh alur proses pelayanan RS dalam bentuk jaringan medis
koordinasi , pengumpulan data, pelaporan dan prosedur Kepala unit SIMRS
administrasi untuk memperoleh informasi secara tepat dan Pimpinan RS
akurat
4 1.Bukti rapat meliputi undangan,materi rapat,daftar hadir dan Kepala unit rekam
notulen medis
2.bentuk integrasi pelayanan klinis dan non klinis dapat Kepala unit SIMRS
menggunakan Pimpinan RS
a.Data dalam pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas
b.data pelayanan dari unit pelayanan dengan data manajemen
terkait
(lihat MRMIK 2 EP 2)
5 1.bukti tentang pelaksanaan monitoring dan evaluasi efektifvitas Kepala/staf unit rekam
sistem rekam medis elektronik medis
2.Bukti tentang rencana tindak lanjut untuk perbaikan Kepala/staf unit SIMRS
MRMIK 2 Bukti pelaksanaa pelatihan staf tentang prosedur penanganan Kep
13.1 waktu henti sistem data (down time) berupa
TOR,undangan,daftar hadir materi laporan, evaluasi sertifikat
3 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pasca terjadinya
waktu henti sistem data (down time ) dan bukti rencana tindak
lanjutnya
6
PPI PPI 1 3 Bukti tentang pelaksanaan koordinasi yang melibatkan Komite /Tim PPI
pimpinan RS dan komite/tuim PPI untuk melaksanakan program IPCN
PPI. Koordinasi tersebut meliputi :
a.Menetapkan kriteria untuk mendefinisikan infeksi terkait
pelayanan Kesehatan
b.Menetapkan metode pengumpulan data (surveilans)
c.Membuat strategi untuk menangani risiko PPI dan
pelaporannya dan
d.Berkomunikasi dengan semua unit untuk memastikan bahwa
program berkelanjutan dan proaktif
4 Bukti dukungan direktur terhadap sumber daya, meliputi tapi Komite PPI
tidak terbatas pada : IPCN
a.ketersediaan anggaran
b.sumber daya manusia yang terlatih
c.sarana prasarana dan perbekalan untuk mencuci tangan
berbasia alcohol (handrub) dan mencuci tangan dengan air
mengalir (handwash) , kantong pembuangan sampah infeksius
dll
d. Sistem manajemen ionformasi untuk mendukung penelusuran
risiko angka , tren infeksi terkait dengan pelayanan Kesehatan
dan
e.Saran penunjang lainnya untuk menunjang kegiatan PPI
PPI 1.1 2 Bukti tentang pelaksanaan supervise oleh perawat PPI/IPCN IPCN
Kepala unit/kepala
ruangan
Kepala Instalasi
PPI 2 2 Bukti tentang : Komite /Tim PPI
a.hasil evaluasi pelaksanaan program PPI IPCN
b.Rencana tindak lanjut
PPI 3 1 1.Bukti tentang pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA) Komite/Tim PPI
setiap tahunnya meliputi : IPCN
a.infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologis yang
merupakan data surveilans
b.Proses kegiatan di area-area yang berisiko tinggi terjadi
infeksi
c. pelayanan yang menggunakan peralatan yang berisiko infeksi
d.Prosedur/Tindakan berisiko tinggi
e. Pelayanan distribusi linen bersih dan kotor
f. Pelayanan sterilisasi alat
g. kebersihan permukaandan lingkungan
h. Pengelolaan linen/laundry
i. Pengelolaan sampah
j.Penyediaan makanan dan
k. Pengelolaan kamar jenazah
2.program PPI proiritas/focus berdasarkan hasi kajian risiko
2 1.Bukti tentang pelaksanaan survelans data secara periodic Komite /Tim PPI
meliputi : IPCN
a.saluran pernapasan seperti prosedur Tindakan terkait intubasi,
bantuan ventilasi mekanis, trakeostomi dll
b.saluran kemih seperti kateter, pembilasan urine dll
c.Alat invasive intravascular, saluran vena perifer, saluran vena
sentral dll
d. Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka prosedur aseptic
dll
e.Penyakit dan organisme yang penting dari sudut
epidemiologic seperti multidrug resistant organism dan infeksi
yang virulen dan
f. Timbulnya penyakit infeksi baru atau timbul Kembali
penyakit infeksi dimasyarakat (emerging dan or reEmerging
disease )
2. Data surveilans dianalisis setiap triwulan
PPI 4 1 Bukti tentang pengelolaan sterilisasi mengikuti peraturan IPCN

perundang-undangan Kepala /staf CSSD
2 Bukti tentang : IPCN
a. Pelaksanaan pelatihan staf tentang pembersihan, Kepala /Staf CSSD
desinfeksi dan sterilisasi , berupa TOR,laporan
pelaksanaan , daftar hadir dan evaluasi
b. Pelaksanaan supervisi
5 Bukti tentang : Komite/tim PPI
a.MOU dengan pihak ketiga IPCN
b.Sertifikat mutu
PPI 4.1 3 Bukti tentang : Komite/Tim PPI
1.Pelaksanaan supervise IPCN
2.Tindak lanjut hasilsupervise BMHP meliputi :
a.alat dan material yang dapat dipakai Kembali
b.Jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara
spesifik
c.Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang
menandakan alat tidak dapat dipakai
d.Proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah
pemakaian dan mengikuti protocol yang jelas
e.Pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai
untuk hemodialisis
f. Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam
medis dan
g.Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis
pakai yang direuse
2 Bukti hasil pengkajia risiko sebagai dasar pembersihan dan Komite/Tim PPI
desinfeksi tambahan diarea berisiko tinggi IPCN
Penanggung jawab
kesling
3 Bukti tentang : IPCN (supervisor)

Pelaksanaan supervise Komite/Tim PPI
Tindak lanjut hasil supervise Penanggung jawab
kesling
3 Bukti tentang IPCN

Pelaksanaan supervise
Tindak lanjut hasil supervisi
PPI 7 1 Bukti tentang pengelolaan limbah RS meliputi : IPCN
a.Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius Penanggung jawab
b.Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah kesling
c.Pemulasaran jenazah dan bedah mayat
d.pengelolaan limbah cair
e.pelaporan pajanan infeksius

1.Pelaksanaan supervisi Penangg jawab kesling
2.Tindak lanjut hasil supervisi
a.hasil supervise Penangg jawab kesling
b.pelaporan pajanan limbah infeksius
c.tindak lanjut hasil supervisi
4 Dokumen tentang : IPCN
a.MOU dengan pihak transporter dan pengelolah B3 Penangg jawab kesling
b.Izin transporter Penanggungjawab
c.Izin pengelola B3 limbah
d.Sertifikasi mutu
PPI 7.1 1 Bukti tentang laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan bedah IPCN
mayat Kepala /Staf kamar
jenazah
3 Bukti tentang : Komite/Tim PPI
Pelaksanaan supervise IPCN
Tindak lanjut hasil supervisi
a.Kerjasama dengan pihak luar RS IPSRS
b. izin transporter
c. Izin pengelolaan limbah B3
d. Sertifikasi mutu
3 Bukti tentang data dokumen limbah benda tajam dan jarum IPCN
yang dikelolah IPSRS
Penanggungjawab
kesling
Penanggung jawab CS
4 Bukti tentang pelaksanaan supervise oleh IPCN: IPCN
a.Form ceklist IPSRS
b.Laporan pelaksanaan supervisi Penanggungjawab
kesling
Penanggung jawab CS
Kepala unit/kepala
ruangan
5 Bukti tentang pelaksanaan pemantauan kebutuha prinsip-prinsip Komite/Tim PPI
PPI sesuai regulasi IPCN
PPI 9 1 Bukti tentang pelaksanaan pengenadalian mekanis dan teknis IPCN
(mechanical dan engineering control )minimal untuk fasilitas IPSRS
meliputi : Kepala/staf unit terkait
a. Sistem ventilasi bertekanan positif
b. Biological safety cabinet
c. Laminary airflow hood
d. Termos dilemari pendingin
e. Pamanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur
2 Bukti tentang pelaksanaan penilaian risiko pengendalian infeksi Komite PPI
(infection control risk assesment/ICRA) yang minimal IPCN
meliputi : Bagian Umum
a. Indentifikasi tipe/ jenis konstruksi kegiatan proyek
dengan kriteria
b. Identifikasi kelompok risiko pasien
c. Matrix pengendalian infeksi antara kelompok risiko
pasien dan tipe kontruksi kegiatan
d. Proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi
e. Tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas
infeksi dan
f. Pemantauan pelaksanaan
3 Bukti tentang pelaksanaan penilaian risiko pengendalian infeksiKomite/Tim PPI
(infection control risk assessment /ICRA IPCN
Bagian Umum
2 Bukti tentang pelaksanaan supervise terhadap proses transfer Komite/Tim PPI
pasien airborn disease IPCN
Kepala unit/kepala
ruangan
4 Bukti tentang pelaksanaan supervise ruang tekanan negative dan Komite/Tim PPI
penempatan pasien secara rutin IPCN
Kepala unit/kepala
ruangan
3 Bukti tentang pelaksanaan edukasi kepada staf tentang Komite/Tim PPI
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasin (outbreak IPCN
) penyakit infeksi airborne, berupa TOR, laporan pelaksanaan Kepala unit/kepala
daftar hadir evaluasi ruangan
3 Bukti tentang pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai
termasuk tenaga kontrak berupa TOR,Laporan pelaksanaan,
daftar hadir evaluasi
4 Bukti tentang pelaksanaan pelatihan penggunaan APD kepada Komite/Tim PPI
semua pegawai termasuk tenaga kontrak , berupa TOR, laporan IPCN
pelaksanaan , daftar hadir evaluasi Kepala unit/kepala
ruangan
Staf ruangan
PPI 12 2 Bukti tentang pertemuan berkala antara komite /Tim Komite /penyelenggara
Penyelenggara Mutu dan komite /Tim PPI untuk mutu
berokoordinasi, berupa : notulen rapat dan daftar hadir Komite Tim PPI
3 Bukti tentang hasil analisis data dan rekomendasi komite /Tim Komite /penyelenggara
PPI diberikan kepada Komite/Tim Penyelenggara Mutu setiap mutu
tiga bulan Komite Tim PPI
PPI 13 2 Bukti tentang pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinik dan Staf klinik dan non
nonklininik berupa TOR,Laporan pelasanaan , daftar hadir dan klinik
evaluasi
3 Bukti tentang pelaksanaan edukasi untuk pasien , keluarga dan IPCN
pengunjung Pasien/keluarga/
pengunjung
7
PPK 1 2 1.Daftar institusi Pendidikan yang bekerjsama dengan RS Komite Koordinasi dan
2. Bukti sertifikat akrediatasi institusi Pendidikan Pendidikan
3 1.Pernyataan dalam perjanjian Kerjasama tentang pengaturan Komite Koordinasi dan
jumlah, jenis dan jenjang peserta didik yang dapat diterima Pendidikan
2.Daftar peserta didik per-periode per-bagian
4 Bukti pelaksaan kajian tertulis sedikitnya satu kali setahun Direktur RS
terhadap hasil evaluasi program Pendidikan Kesehatan yang Komite Koordinasi dan
dijalankan di RS Pendidikan
PPK 2 2 Bukti tentang daftar lengkap peserta peserta Pendidikan klinis Komite Koordinasi dan
terkini dari setiap institusi Pendidikan Pendidikan
3 Bukti keelngkapan dokumen peserta Pendidikan klinis:
a.Surat keterangan peserta didik dari institusi Pendidikan
b.Ijazah , STR dan SIP yang menjadi persyarata sesuai dengan
peraturan perundang -undangan
c.Klasifikasi akademik (vokasi, profesi , spesialis , subspes)
d.Identifikasi kompetensi perserta pendidkan kjlinis dan
e. laporan pencapaian kompetensi yang akan dicapai di RS
PPK 3 2 Bukti tentang peserta didik yang diterima di rumah sakit per Komkordik/Timkordik
periode untuk proses Pendidikan disesuaikan dengan jumlah Kepala Departemen
pasien Peserta didik
PPK 4 2 Bukti tentang daftar staf klinis yang memberikan Pendidikan Komkordik /timkordik
klinis lengkap dengan status kepegawaiannya Manajer SDM
Staf klinis
3 Bukti sertifikat pelatihan /Pendidikan berkelanjutan staf klinis Komkordik /timkordik
yang memberikan Pendidikan klinis (pelatihan menjadi Manajer SDM
instruktur/pendidik klinis dan Pendidikan /pelatihan Staf klinis
keprofesian)
PPK 5 2 Bukti informasi untuk perserta Pendidikan klinis tentang Peserta Pendidikan
tingkat, frekuensi dan cara supervisi klinis
3 Bukti adanya buku log terisi lengkap untuk setiap peserta didik Peserta Pendidikan
dengan format yang disesuaikan dengan kebutuhan supervise klinis
setiap jenis Pendidikan
4 Bukti pelaksanaan proses pengkajian remkam medis untuk Peserta Pendidikan
memastikan kepatuha n batas kewenangan dan proses supervise klinis
peserta Pendidikan yang mempunyai akses pengisian rekam Tim review reka medis
medis RS
PPK 6 2 Bukti pelaksanaan orientasi dan dokumen pelaksanaan (TOR, Peserta Pendidikan
materi , narasumber, daftar hadir peserta ) klinis
3 Bukti pelaksanaan peserta didik diikutsertakan dalam semua Peserta Pendidikan
program Peningkatan mutu dan keselamatan pasien klinis
4 Bukti evaluasi pelaksanaan Pendidikan tidak menurunkan mutu Peserta Pendidikan
dan keselamatan pasien klinis
5 Bukti evaluasi pelaksanaan survei kepuasaan pasien terhadap Pasien dan keluarga
pelayanan rumah sakit yang dilaksanakan dengan melibatkan Customer service
Pendidikan klinis
8
AKP AKP 1 2 Bukti pelaksanaan skrining sesuai regulasi yg digunakan dalam Staf medis
dan luar RS Staf keperawatan
3 Bukti proses memberikan hasil pemeriksaan diagnostic kepada Staf medis
tenaga medis yang bertanggungjawab untuk menentukan apakah Staf keperawatan
pasien akan admisi,ditransfer atau dirujuk Staf klinis laboratorium
dan radiologi
4 Bukti tindak lanjut hasil skrining direkam medis Staf medis
Form rujukan bila pasien dirujuk Staf keperawatan
AKP 1.1 1 Bukti pelaksanaan proses triase berbasis. Bukti Staf Klinis IGD
KPS 11 SPK-RKK staf medis klinis di IGD
KPS 15
2 Bukti pelaksanaan triase berbasis bukti untuk mempriritaskan Dokter IGD
pasien sesuai sengan kegawatannya Perawat IGD
4 Bukti rapat dimana staf yang kompeten dan berwenang terlobat Dokter unit terkait
menentukan dan berwenang terlibat menentukan kriteria masuk Perawat unit terkait
dan kriteria keluar berupa : undangan, materi, absensi, notulen Kepala unit terkait
AKP 1.3 1 Bukti pasien dan keluarga diberi informasi jika ada penundaan Staf Medis
dan atau kelambatan pelayanan beserta alasannya dan dicatat di Staf Keperawatan
rekam medis Pasien
Kelambatan pada pasien adalah kondisi dimana suatu
pelayanan/ Tindakan melebihi durasi normative, mksalnya
operasi yang normative satu jam tetapi berlangsung lebih dari
satu jam
2 Bukti pasien dan keluarga diberi informasi tentang alternatif Staf Medis
yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di Staf Keperawatan
rekam medis pasien dan dicata direkam medis Pasien
AKP 2 1 Bukti penerapan proses penerimaan pasien meliputi : Staf Medis
a. Pandaftaran pasien gawat darurat Staf Keperawatan
b. Penerimaaan langsung pasien dari IGD ke rawat inap Petugas pendaftaran
c. Admisi pasien rawat inap Rajal;Ranap
d. Pandaftaran pasien rawat jalan Pasien
e. Observasi pasien
f. Mengelola pasien bila tidak tersedia temat tidur
HPK 1.1 Bukti termasuk penerimaaan pasien dengan hambatan
2 Bukti pelaksanaan pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat Staf Admisi
inap baik secara offline maupun online Pasien/Keluarga
Bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
3 Bukti telah diberikan informasi tentang : Staf Admisi
1. Rdencana asuhan saat admisi disampaikan oleh dokter Staf Medis
yang memutiuskan untuk dirawat Staf Keperawatan
2. Hasil asuhan yang diharapkan Pasie/Keluarga
KE 4 EP 2 3. Perkiraan biaya
KE 2 EP 4 4 Bukti dilakukan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang Staf Keperawatan
ruang rawat inap Pasien/Keluarga
AKP 2.1 1 Bukti pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari Dokter
penumpukan mencakup : Perawat
a.Ketersedidaan tempat tidur ditempat MPP
sementara/transit/intermediate sebelum mendapatkan tempat
tidur dirawat inap;
b.Perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas, teknologi medis dan
kebutuhan lain untuk mendukung penempatan sementara pasien
c.Perencanaan tenaga untuk memberikan asuhan pasien di
tempat sementara /transit termasuk pasien yang diobservasi
diunit gawat darurat
d.alur pelayanan pasien ditempat sementara/transit meliputi
pemberian asuhan, Tindakan , pemeriksaan laboratorium,
pemeriksaan radiologi ,Tindakan dikamar operasi dan unit
pascaanestesi harus sama seperti yang. Diberikan dirawat inap;
e.Efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan Tindakan
kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan transportasi )
f. memberikan asuhan pasien yang sama kepada pasien yang
dirawat ditempat sementara/ gtransit/intermediate. Seperti
perawatan kepada pasien yang dirawat diruang rawat inap
g. akses pelayanan yang bersifat. Mendukung (sperti pekerja
social, keagamaan atau bantuan spiritual dsb)
3 Bukti evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien secara berkala. Dokter IGD,perawat
Dan melaksanakan upaya perbaikannya IGD,Kepala IGD
Kepala unit
Perawat di rawat inap
Manajer Palayanan
Pasien
Pasien/Keluarga
AKP 3 1 1.Pelaksanaan asuhan pasien secara terintegrasi focus pada DPJP
pasien mencakup : PPJA
a.keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga MPP
b.Dokter penanggungjawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim PPA Lain yang terkait
asuhan pasien oleh professional pemberi asuhan (PPA)(clinical Pasien/Keluarga
leader )
c.Profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim
interdisiplin dengan kolaborasi interprofessional dibantu antara
lain oleh Panduan Praktek Klinis (PPK), Panduan Asuhan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur Klinis/Clinical
Pathway,terintegrasi, algoritme, protocol, prosedur, standing
order dan CPPT. (catatan perkembanagan pasien terintegrasi )
d. Perencanaan Pemulangan Pasien (P3)/discharge palnning
terintegrasi
e. Asuhan gizi terintegrasi dan
f.Manajer palayanan pasien /case manager
2. Termasuk juga :alur klinis (clinical pathway terintegrasi,
perencanaan pemulangan pasien/Discharge planning terintegrasi
)
2 Bukti pelaksanaan. Tugas MPPdi formular A (evaluasi awal MPP
MPP) dan formular B (catatan implementasi )
3 Bukti para PPA dan MPP telah melaksanakan kesinambungan DPJP/PPA lainnya
dan koordinasi pelayanan meliputi : MPP pasien
a.Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap Kepala Instalasi rawat
b.Pelayanan diagnostic dan Tindakan inap/kepala ruang rawat
c.Pelayanan bedah dan nonbedah inap
d.Pelayanan rawat jalan Pasien
Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya
4 Bukti pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para DPJP
PPA diformulir catatan. Pasien terintegrasi (CPPT) PPJA
PPA lain
5 Bukti pencatatan perkembanagn pasien diunit intensif atau unit DPJP
khusus oleh DPJP dan PPA lainnya PPJA
PPA lain
6 Bukti pemberian informasi tentang persencanaan dan pelayanan DPJP
pasien secara terintegrasi kepada pasien dan keluarga secara PPJA
berkala PPA lain
AKP 3.1 1 Bukti tentang setiap pasien memiiki DPJP yang telah DPJP
melakukan asuhan pasien secara terkoordinasi dan Pasien/Keluarga
terdokumentasi dalam rekam medis pasien
3 Bukti penetapan DPJP utama bila dilakukan rawat bersama DPJP
Kepala instansi rawat
inap/kepala ruang rawat
inap
Pasien/keluarga
AKP 4 1 Bukti penerapan proses transfer pasien antar unit pelayanan Staf klinis
didalam rumah sakit. Dalam formular transfer pasien
2 Form transfer meliputi :
a.alasan admisi
b.temuan signifikan
c.diagnosis
d.prosedur yang dilakukan
e.obat-obatan
f.perawatan lain yang diterima pasien
h.kondisi pasien saat transfer
AKP 5 3 Bukti dalam ringkasan pulang memuat instruksi. Tindak lanjut DPJP
dan dijelaskan kepada pasien /keluarga serta ditanda tangani PPJA
oleh. Pasien/keluarga Pasien/keluarga
4 Bukti pelaksanaan tindak lanjut pemulangan pasien yang DPJP
memerlukan rujukan kepada fasilitas pelayanan Kesehatan Kepala ruang rawat
primer atau mandiri sesuai domisili pasien inap
Manajer Palayanan
pasien
Pasien/keluarga
AKP 5.1 2 Bukti pelaksanaan pemberian Salinan ringkasan pulang kepada DPJP
pihak yang berkepentingan dan tersimpan didalam rekam medik Kepala unit rawat inap
Staf rekam medis
Pasien/keluarga
3 Bukti pelaksanaan ringkasan pulang sudah dijelaskan kepada DPJP
pasien/keluarga. Dan ringkasan pulang ditandatangani PPJA
pasien/keluarga Pasien/Keluarga
AKP 5.2 2 Bukti pelaksanaan pemberian edukasi kepada pasien tentang DPJP
risiko medis akibat asuhan medis yang belum lengkap risiko
terhadap dirinya atau lingkungan sekitarnya
3 Bukti pelaksanaan pasien keluar RS atas permintaan sendiri DPJP
tetap mengikuti prose pemulangan pasien PPJA
Kepala ruang unit
pelayanan
4 Bukti pelaksanaan pemberian informasi kepada dokter keluarga DPJP
atau dokter yang memberi asuhan berikutnya terkait pasien yang PPJA
pulang atas permintaan sendiri pada EP 2 Kepala ruang unit
pelayanan
5 Bukti dokumentasi dan evaluasi berupa pengkajian untuk Kepala ruang unit
mengetahui alasan pasien keluar RS apakah. Permintaan sendiri, pelayanan
menolak asuhan medis atau tidak melanjutkan program Unit Mutu/PMKP
pengobatan, baik individual maupun agregat per satuan waktu
AKP 5.3 2 Bukti pelaksanaan identifikasi pasien menderitapenyakit yang Staf Klinis
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. Pencatatan
dilakukan dipengkajian awal
3 Bukti pemberian laporan kepada pihak yang berwenang bila ada Direktur RS
indikasi kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri atau Manajer terkait
lingkungan
AKP 5.4 1 Bukti tentang pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan
kebutuhan kesinambungan asuhan pasien
2 Bukti tentang kepastian fasilitas Kesehatan yang menerima DPJP
dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk Staf keperawatan
Petugas ambulans
AKP 5.5 2 Bukti tentang pelaksanaan proses rujukan ada staf yang Staf keperawatan
kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang selalu memantau Petugas pendamping
dan mencatat rekam medis
4 Bukti tentang pelaksanaan serah terima pasien antara staf Staf terkait
pengantar dan yang menerima dalam form rujukan Petugas ambulans
5 Bukti tentang penjelasan kepada pasien dan keluarga apabila Staf terkait
rujukan yangdibutuhkan tidak dapat dilaksanakan Pasien/keluarga
AKP 5.6 1 1. Bukti form rujukan berisi minimal poin a-f dimaksud
dan tujuan :
a.identitas pasien
b.hasil pemeriksaan (anamnesis,pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang)yang telah dilakukan
c.diagnosis kerja
d.terapi dan atau tiundakan yang telah diberikan
e.tujuan rujukan
f.nama dan tanda tangan tenaga Kesehatan yang memberikan
pelayanan rujukan
2.Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas pelayanan
Kesehatan yang menerima dan nama orang yang meneyetujui
menerima pasien
2 Bukti form rujukan memuat alas an pasien dirujuk, memuat
kondisi pasien dan kebutuhan palayanan lebih lanjut
3 Bukti form rujukan memuat prosedur dan intervensi yang sudah
dilakukan
4 Bukti tentang pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam aspek Komite mutu RS
mutu dan keselamatan pasien Kepala unit pelayanan
AKP 5.7 2 Bukti pelaksanaan /adanya lembar ringkasan PRMRJ
3 Bukti tentang pelaksanaan evaluasi proses pada EP 2 untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
AKP 6 1 Bukti tentang pengkajian :
1.kebutuhan transportasi pasien
2.SDM : pendamping pasien
3.Obat, bahan medis habis pakai alat Kesehatan ,peralatan
medis dan
4.Persyaratan PPI yang sesuai dengan kebutuhan pasien untuk
proses transportasi pasien
2 Bukti tentang pelaksanaan pemeliharaan kendaraan tersebut Staf klinis
3 Bukti kontrak layanan transportasi dan pelaksanaan evaluasi Staf terkait
berkala dari rumah sakit mengenai kelayakan kendaraan Sopir ambulance
transportasi, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi sesuai kontrak Kerjasama
9
HPK HPK 1 1 Bukti tentang penerapan tentang hak dan kewajiban pasien dan
keluarga sesuai regulasi, meliputi :
a. Mengidentifikasi, melindungi dan mempromosikan hak-
hak pasien
b. Menginformasikan pasien tentang hak-hak mereka
c. Melibatkan keluarga pasien, bila perlu dalam keputusan
tentang perawatan pasien
d. Mendapatkan persetujuan (informed consent)
2 Bukti dokumen proses identifikasi penetapan pihak yang Staf klinis
diijinkan pasien untuk berpartisipasi dalam pengambilan Staf pendaftaran
keputusan terkait perawatannya Pasien dan keluarga
3 Ada bukti dokumen proses persetujuan pasien tentang informasi Staf klinis
mengenai perawatan pasien yang dapat diberikan kepada Staf pendaftaran
keluarga/pihak lain termasuk situasi tertentu (contoh ;keadaan Pasien dan keluarga
pasien kritis atau terkait penyakit menular )
4 Bukti tentang pelaksanaan pelatihan tentang proses dan peran Kepala diklat
dalam mendukung hak-hak serta pasrtisipasi pasien dan Staf klinis
keluarga dalam perawatan meliputi TOR, undangan, daftar
hadir, materi , laporan , evaluasi , sertifikat
HPK 1.1 1 Bukti tentang pelaksanaan identifikasi hambatan serta Staf admisi
menerapkan proses untuk mengurangi hambatan bagi pasien Staf klinis
dalam medapatkan akses, proses penerimaan dan pelayanan Pasien/keluarga
perawatan
2 Bukti tentang dokumen pemberian informasi terkait aspek Staf admisi
perawatan dan tata laksana medis pasien diberikan dengan cara Staf klinis
dan Bahasa yang dipahami pasien Pasien/keluarga
3 Bukti tentang pelaksanaan pemberian informasi mengenai hak Staf admisi
dan tanggungjawab pasien terpampang diarea RS atau diberikan Pasien/keluarga
kepada setiap pasien secara tertulis atau dalam metode lain
dalam Bahasa yang dipahami pasien
2 Bukti tentang identifikasi untuk menghormati keyakinan Staf klinis
spiritual dan budaya pasien serta nilai-nilai yang dianut pasien Pasien/Keluarga
3 Bukti RS memenuhi kebutiuhan pasien terhadap bimbingan Staf klinis
rohani berupa : Pasien/keluarga
1. Bukti Kerjasama dengan rohaniawan
2. Bukti permintaan pelayanan rohani
3. Bukti pelaksanaan pelayanan rohani
HPK 1.3 1 Ada bukti RS menjamin kebutuhan privasi pasien selama Staf admisi
perawatan dan pengobatan di RS Staf klinis
Pasien/keluarga
2 Bukti tentang pelaksanaan kerahasiaan informasi pasien dijaga Staf klinis
sesuai engan peraturan perundang-undangan Pasien/keluarga
3 Ada bukti RS memiliki proses untuk meminta persetujuan Staf klinis
pasien terkait pemberian informasi Pasien/keluarga
4 Ada bukti RS memiliki proses untuk memberikan pasien akses Staf klinis
terhadap informasi Kesehatan mereka Pasien/keluarga
HPK 1.4 2 Ada bukti pasien mendapat informasi mengenai tanggungjawab Staf klinis
RS untuk melindungi harta benda pribadi mereka Staf terkait
Pasien/keluarga
HPK 2 1 Bukti tentang penerapan proses untuk mendukung pasien dan Staf klinis
keluarga terlibat dan berpartisipasi dalam proses perawatan dan Pasien/keluarga
dalam pengambolan keputusan
Lihat HPK 4.1 EP 1 ,KE 4 EP 2
2 Bukti tentang penerapan proses untuk memberikan edukasi Staf klinis
kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi Pasien/keluarga
medis,diagnosis serta rencana perawatan dan terapi yang
diberikan
Lihat KE 4 EP 2
3 Bukti tentang pelaksanaan pemberian informasi mengenai hasil Staf klinis
perawatan yang diharapkan dan tatalaksana yang direncanakan Pasien/keluarga
4 Bukti tentang pelaksanaan pemberian informasi mengenai Staf klinis
kemungkinan hasil tidak dapat diantisipasi dari terapi dan Pasien/keluarga
perawatan
5 Bukti tentang pelaksanaan rumah sakit memfasilitasi Staf klinis
permintaan pasien untuk memperoleh (second opinion) Pasien/keluarga
pendapat kedua tanpa perlu khawatir akan mempengaruhi
perawatannya selama didalam atau luar RS
HPK 2.1 1 Bukti RS menerapkan proses mengenai penghentian pelayanan Staf klinis
resusitasi dan penghentian terpai penunjang kehidupan utuk
pasien
2 Bukti pemberian informasi kepada pasiendan keluarga Staf klinis
mengenai hak mereka untuk menolak atau menghentikan terapi, Pasien/keluarga
konsekuensi dari keputusan yang dibuat serta terapi dan
alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan
HPK 2.2 1 Bukti penerapan proses untuk menghargai dan mendukung hak DPJP/PPJA/PPA
pasien mendapat pengkajian dan pengelolaan nyeri lainnya
Staf klinis keperawatan
Pasien
2 Bukti penerapan proses untuk menghargai dan mendukung hak DPJP/PPJA/PPA
pasien untuk mendapatkan pengkajian dan pengelolaan terhadap lainnya
kebutuhan pasien menjelang kahir hayat Staf klinis keperawatan
Pasien
HPK 3 1 Bukti pasien diberikan informasi mengenai proses untuk Staf pendaftaran
menyampaikan keluhan dan proses yang harus dilakukan pada Staf klinis
saat terjadi konflik/perbedaan pendapat pada proses perawatan Customer service
Pasien/Keluarga
2 Bukti dokumentasi keluhan,konflik dan perbedaan pendapat Staf klinis
tersebutdikaji dan diselesaikan oleh unit/petugas yang Customer service
bertanggung jawab melalui sebuah alur/proses spesifik Pasien/keluarga
3 Bukti dokumentasi pasien dan keluarga berpartisipasi dalam Staf klinis
proses penyelesaian keluhan, konflik dan perbedaan pendapat Customer service
Pasien/keluarga
HPK 4 1 Bukti dalam dokumen persetujuan umum Staf admisi
Staf Rekam medis
Psien/Keluarga
2 Bukti pemberian informasi kepada pasien dan keluarga DPJP
diberikan informasi mengenai pemeriksaan, Tindakan dan PPJA/Staf Klinis
pengobatan yang memerlukan informed consent Pasien/keluarga
3 Bukti pasien menerima informasi mengenai kemungkinan Staf admisi
keterlibatan peserta didik, mahasiswa,residen traine dan fellow Pasien/keluarga
yang berpartisipasi dalam proses perawatan
HPK 4.1 1 Bukti penerapan proses bagi pasien untuk memberikan informed DPJP
consent (persetujuan Tindakan kedokteran ) Dokter anestesi
Staf klinis
Pasien/keluarga
2 Bukti pelaksanaan informed consent dilakukan oleh staf yang DPJP
kompeten dan diberikan dengan cara dan Bahasa yang mudah Staf Klinis
dipahami pasien.
HPK 4.2 1 Bukti penerapan proses proses untuk pemberian informed DPJP
concent oleh orang lain selain pasien sesuai peraturan Dokter anestesi
perundangan yang berlaku Staf klinis
Pasien/keluarga
2 Bukti dalam rekam medis mencantumkan (satu atau lebih) Staf klinis
nama individu yang menyatakan persetujuan Pasien/keluarga
10
PP PP 1 3 Bukti dokumen tentang pelaksanaan dalam rekam medik hanya DPJP
PPAyang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan PPJA
pengkajian sesuai dengan ketentuan RS Kepala/staf unit rekam
medis
4 Bukti tentang pelaksanaan perencanaan pemulangan pasien DPJP
yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana PPJA
untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian MPP
awal
PP 1.1 1 Bukti tentang pelaksanaan pengkajian awal medis dan DPJP
(MRMIK keperawatan dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun PPJA
7) waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau
lebihawal bila diperlukan sesuaidengan kondisi pasien
2 Bukti tentang pelaksanaan pengkajian awal medis menghasilkan DPJP
diagnosis medis yang mencakup kondisi utama dan kondisi
alinnya yang membutuhkan tata laksana dan pemantauan
3 Bukti tentang pelaksanaan pengkajian awal keperawatan PPJA
menghasilkan diagnosis keperawatan untuk menentukan DPJP
kebutuhan asuhan keperawatan, intevensi atau pemantauan
pasien yang spesifik
Bukti evaluasi/ reviu dan verifikasi harian oleh DPJP
(PAB 7) 4 Bukti tentang pelaksanaan sebelum pembedahan pada kondisi DPJP
mendesak , minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis PPJA
praoperasi
5 1.Pengkajian awal pasien dirawat jalan dengan suatu diagnosis DPJP
“x” bila pasien berulang/kambuh dengan penyakit “x” dan PPJA
dating kurang dari 30 hari, maka dilakukan pengkajian ulang
2.Pangkajian pasien dirawat jalan dengan suatu diagnosis “x”
bila pasien berulang/kambuh dan datang lebih dari 30 hari
kemudian maka harus dilakukan pengkajian awal
6 1.Pasien dari luar RS dan membawa informasi Kesehatan akan DPJP
menjalani proses pengkajian pasien terdiri dari 3 proses primer PPJA
(IAR )
- Pengumpulan Informasi dan data mengenai kondisi fisik,
psikologis dan status social serta riwayatbkesehatan pasien
sebelumnya
- Analisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan
laboratorium dan uji diagnostok pencitraan, untuk
mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien
- Pengembangan Rencana perawatan pasien untuk memenuhi
kebutuhan yang telah diidentifikasi
2.Bukti hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar

rumah sakit ditinjau dan atau diverifikasi pada saat masuk rawat
inap atau sbelum Tindakan diunit rawat jalan
PP 1.2 1 Bukti rapat keterlibatan staf yang kompeten dan berwenang
dalam pembuatan regulasi tentang penetapan kriteria risiko
nutrisional
(PP1 Ep 2 Bukti pelaksanaan pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai PPJA
2) bagian dari pengkajian awal Dietisien
Pasien/keluarga
3 Bukti tentang pelaksanaan pasien dengan risiko nutrisional PPJA
dilanjutkan dengan pangkajian gizi Dietisien
Pasien/keluarga
4 Bukti tentang pelaksanaan pasien diskrining untuk kebutuhan PPJA
fungsional termasuk risiko jatuh Pasien/keluarga
PP 1.3 2 Bukti tentang pelaksanaan pengkajian tambahan terhadap DPJP
populasi pasien khusus sesuai ketentuan RS PPJA
a. Neonatus Kepala/Sraf unit Rekam
b. Anak medis
c. Remaja
d. Obstetric/ maternitas
e. Geriatric
f. Sakit terminal/menghadapi kematian
g. Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense)
h. Pasien dengan gangguan emosional atau pasien
psikiatris
i. Pasien kecanduan obat terlarangatau alcohol
j. Korban kekerasan atau kesewenangan
k. Pasien dengan penyakit menular/infeksius
l. Pasien kemoterapi atau terapi radiasi
m. Pasien dengan system imunologi terganggu
PP 2 1 Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat DPJP
dan PPA lainnya termasuk untuk menentukan rencana asuhan PPA lainnya
lanjutan IAR
2 Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan DPJP
minimal satu kali sehari termasuk akhir minggu/ libur untuk Pasien/keluarga
paisen akut
3 Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat PPJA
minimal satu kali per shif atau sesuai dengan perubahan kondisi Paisen/Keluraga
pasien
4 Bukti tentang pelaksanaan pengkajian ulang oleh PPA lainnya PPA lainnya
dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS Pasien/Keluarga
PP 3 2 Bukti tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium buka 24 jam Staf unit laboratorium
7 hari seminggu sesuai dengan kebutuhan pasien
PP 3.1 2 Bukti tentang pelaksanaan tanggungjawab pimpinan Kepala unit lab
laboratorium sesuai poin a-e pada maksud dan tujuan Staf unit lab
a. Menyusun dan evaluasi regulasi
b. Pengawasan pelaksanaan administrasi
c. Melaksanakan program kendali mutu laboratorium
dengan program managemen fasilitas dan keamanan
serta program pencegahan dan pengendalian infeksi di
RS
d. Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis
pelayanan laboratorium
e. Meriview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan
laboaratorium rujukan
3.2 1 Bukti staf medis laboratorium yang membuat interpretasi telah Komite Medis
memenuhi persyaratan kredensial Subkomite kredensial
Staf medis
2 Bukti staf medis laboratoriumdan staf lain yang melaksanakan Kepala / staf unit lab
pemeriksaan termasuk mengerjakan Point of Care testing Staf klinis
(POCT) memenuhi persyaratan kredensial
PP 3.3 1 Bukti penyelesaian pemeriksaan laboaratorium regular dan cito
sesuai kerangka waktu yang ditetapkan dalam regulasi RS
2 Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian Staf unit lab
pemeriksaan laboratorium Pj Data
3 Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian Staf unit lab
pemeriksaan cito Pj Data
4 Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi paleyanan Staf unit lab
laboratorium rujukan Pj Data
2 Bukti tentang pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: Kepala/staf lab
1. Bukti form ceklis Staf farmasu
2. Bukti pelaksanaan audit minimal terdiri dari aspek
penyimpanan, pelabelan, tanggal kadaluarsa dan kondisi
fisik
PP 3.5 1 Bukti tentang pelaksanaan pengelolaan specimen sesuai regulasi PPA
meliputi : Sraf unit lab
a. Permintaan pemeriksaan
b. Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi specimen
c. Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan
specimen
d. Penerimaan, penyimpanan , telusur specimen (tracking )
2 Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan evaluasi terhadap Kepala unit lab
pengelolaan specimen Staf unit lab
PP 3.6 1 Bukti hasil pemeriksaan lab dilengkapi dengan rentang nilai Kepala unit lab
normal Staf unit lab
PP 3.7 1 Bukti tentang pelaksanaan unit lab telah melakukan pemantapan Kepala unit lab
mutu internal (PMI) secara rutin yang meliputi poin a-e pada Staf unit lab
maksud dan tujuan :
a. Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi,presisi
hasil rentang nilai
b. Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yg
kompeten
c. Reagensi di tes
d. Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
e. Dokumentasi hasil dan Tindakan koreksi
2 Bukti tentang pelaksanaan unit lab telah melakukan PME secara Kepala unit lab
rutin Staf unit lab
3.8 1 Bukti tentang unit lab memiliki serifikat akreditasi lab rujukan Kepala unit lab
yang masih berlaku Staf unit lab
2 Bukti perjanjian Kerjasama dengan lab rujukan dan dilakukan Kepala unit lab
pemantauan dan evaluasi Kerjasama pelayanan kontrak sesuai Staf unit lab
dengan kesepakatan kedua belah pihak
3.9 1 Bukti penerapan penyelenggaraan pelayanan darah dirumah Kepala lab/unit BDRS
sakit sesuai regulasi (PAP 2.5) (bank darah )
Staf unit lab/ BDRS
2 Bukti tentang penyelenggaraan pelayanan darah dibawah Kepala lab/unit BDRS
tanggungjawab seorang staf yang kompeten (bank darah )
Staf unit lab/ BDRS
3 Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan evaluais mutu Kepala lab/unit BDRS
terhadap penyelenggaraan pelayanan darah di RS (bank darah )
Staf unit lab/ BDRS
(HPK 4.1 4 Bukti tentang pelaksanaan penjelasan tentang tujuan, manfaat, PPA
EP 1 dan risiko dan komplikasi pemberian transfuse darah dan produk Staf klinis
2 darah Pasien /keluarga
Bukti persetujuan pemberian darah dan produk darah
PP 4 1 1.Pelayanan radiologi klinik terintegrasi dilaksanakan sesuai
regulasi RS (sesuai penjelasan pada maksud dan tujuan )
- Pelayanan radiodiagnostik
- Pelayanan diagnostic imaging
- Pelayanan radiologi intervensional
2.Regulasi termasuk :
a. Pemeriksaan radiologi keluar melalui satu pintu;pelayanan
radiologi RS
b. manajemen risiko pelayanan radiologi
c. pengorganisasian, kualifikasi dan kompetensi staf RIR
4. Pelayanan RIR terintegrasi
Tata Kelola kendali mutu
PP 4.1 2 Bukti pelaksanaan pengawasan pelayanan radiologi klinik oleh Kepala unit radiologi
Pj radiologi klinik sesuai poin a-e pada maksud dan tujuan Staf unit radiologi
a. Menyusun dan evaluais regulasi
b. Pengawasan pelaksanaan administrasi
c. Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME)
dan mengitegrasikan program mutu radiologi dengan
program manajemen fasilitas keamanan serta program
pencegahan dan pengendalian infeksi RS
d. Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan radiologi
e. Meriview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan
pelayanan RIR Rujukan
PP 4.2 1 Bukti staf medis radiologi klinik yg membuat interpretasi telah Kepala /staf unit RIR
memenuhi persyaratan kredensial Staf medis
2 Bukti staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan Komite medis
pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Tindakan di ruang Sub komite kredensial
rawat pasien memenuhi persyaratan kredensial Staf klinis antara lain
perawat
Staf lain : radiographer,
fisikawan medis
PP 4.3 2 Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan Kepala/staf unit RIR
radiologi klinik Pj Data
3 Bukti pencatatan dan pelksanaan evaluasi waktu penyelesaian Kepala/staf unit RIR
pemeriksaan Cito Pj Data
4 Bukti pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu penyelesaian Kepala/staf unit RIR
pemeriksaan radiologi rujukan Pj Data
PP 4.5 1 Bukti radiologi klinik telah melaksanakan pemantapan mutu Kepala/ staf radiologi
internal (PMI) meliputu uji x ray; uji perlengkapan seperti film,
cassete dan sarana processing film
2 Bukti unit radiologi klinik melaksanakan pemantapan mutu Kepala/ staf radiologi
eksternal (PME) perlibatan badan eksternal yang ditetapkan
Dirjen atau dan badan eksternal lainnya
11
PAP PAP 1 2 1.Bukti pelaksanaan asuhan seragam diberikan kepada setiap DPJP
pasien PPJA
2.Asuhan pasien yang seragam sesuai buti a-e dimaksud dan MPP
tujuan : Pasien/keluarga
a. Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan tidak
bergantung pada kemampuan pasien untuk membayar atau
sumber pembayaran
b. Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan yang
diberikan oleh PPA yang berkompeten tidak bergantung pada
hari atau jam yaitu 7 hari 24 jam
c. kondisi pasien menentukan sumber daya yang akan
dialokasikan untuk memenuhi kebutuhannya
d. pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien sama
disemua unit pelayanan di rumah sakit misalnya pelayanan
anestesi
e. Pasien yang membutuhkan asuhan keperawatan yang sama
akan menerima tingkat asuhan keperawatan yang sama akan
menerima tingkat asuhan keperawatan yang sama disemua unit
pelayanan di RS
PAP 1.1 1 1.Bukti dalam rekam medis pelaksanaan pelayanan dan asuhan DPJP
yang terintegrasi sewrta terkoordinasi kepada setiap pasien PPJA
AKP 3 2. Bukti pelaksanaan asuhan apsien terintegrasi dan MPP
dimaksud dilaksanakan dengan beberapa elemen poin a-d di gambaran Pasien/Keluarga
dan tujuan umum :
a-f a. Dokter penanggungjawab (DPJP) sebagai pimpinan / ketua
tim PPA (clinical leader)
b. PPA bekerjsa sebagai tim intra dan interdisiplin dengan
kolaborasi interprofessional dibantu antar lain dengan Panduan
Praktek Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, alur klinis/
Clinical Pathway terintegrasi,alogoritma, protocol ,prosedur ,
standing order dan catatan perkembangan pasien terintegrasi
(CPPT)
c. Manager pelayanan pasien MPP/ case manager menjaga
kesinambungan pelaynan
d. Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga dalam
asuhan Bersama PPA harus memastikan :
1. asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
unik berdasar atas pengkajian
2. Rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien
3. Respons pasien terhadapa asuhan dipantau dan
4. Rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasarkan respin
pasien
2 Pemberian instruksi dan pendokumentasiannya pleh PPA yang DPJP
kompeten dan berwenang di CPPT pada kolom instruksi oleh PPJA
PPA
3 Bukti permintaan pemeriksaan laboaratorium dan diagnosis DPJP
imajing disertai indikasi klinis bil hasilnya berupa interpretasi Staf lab
Staf radiologi
SKP2 EP 4 1.Bukti prosedur dan Tindakan yangdilakukan sesuai dengan DPJP
1 instruksi PPA PPJA
2. Bukti alas an dilakukan prosedur atau Tindakan serta hasilnya
didokumentasikan didalam rekam medis pasien
5 Bukti dalam rekam medis dilakukan pengkajian pada pasien DPJP
rawat jalan yang menjalani Tindakan invasive/ berisiko Kepala staf unit
termasuk pencatatan efek samping dll pelayanan diagnostic
(lab dan radiologi)
PAP 1.2 1 Bukti rekam medis PPA membuat rencana asuhan untuk setiap PPA
pasien setelah diterima sebagai pasien rawat inap dalam waktu
24 jam berdasarkan hasil pengkajian awal
EP 5 2 1.Bukti dalam rekam medis tentang rencana asuhan dievaluasi PPA
secara berkala direvisi atau dimutahirkan oleh setiap PPA
2. Sesuai dimaksud dan tujuan sebagai ketua PPA melakukan
evaluasi/ review berkala dan verifikasi harian
3 Bukti dalam rekam medis tentang instruksi dibuat oleh PPA PPA
yang kompeten dan berwenang dengan cara yg seragam dan
didokumentasikan di CPPT dikolom instruksi sesuai std PAP
1.1 Ep 2
4 Bukti dalam rekam medis tentang rencana asuhan pasien dengan PPA
sasaran sesuai kebutuhan kondisi pasien
5 Bukti dalam rekan medis DPJP telah melakukan evaluasi/ DPJP
review berkala dan verifikasi harian untuk memantau PPJA
terlaksanannya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi Staf klinis
sesuai dengan kebutihan. Dan memberi tandatangan di CPPT
kolom review dan verifikasi
PAP 2 1 Bukti pimpinan RS telah melaksanakan tanggungjawabnya DPJP
untuk pasien beresiko tinggi yang meliputi : PPJA
a.Identifikasi pasien risiko tinggi sesuai dengan populasi pasien Kepala unit pelayanan
meliputi a-n: disetai penetapan risiko tambahan yang mungkin
berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan pelayann risiko tinggi
a.Pasien emergensi
b. Pasien koma
c. pasien dengan alat bantuan hidup
d. pasien dengan risiko tinggi lainnya peny. Jantung, hipertensi,
stroke DM
e. Pasien risiko bunuh diri
f. Pasien penyakit menular dan penyakit berpotensi KLB
g. Pasien immune-suppresed
h.Pasien dialsis
i. Pasien distrain
j. Pasien kemoterapi
k. pasien paliatif
l. Pasien radioterapi
m.Pasien terapi hiperbarik dan radiologi intervensi
n. pasien rentan geriatric anaka-anak, beresiko Tindakan
kekerasan atau ditelantarkan (gangguan jiwa)
b.menetapkan prosedur Panduan Praktik Klinis (PPK ) Clinical

pathway dan rencana perawatan kolaboratif
c. Melatih staf untuk menerapkan prosedur PPK , clinical
pathway dan rencana perawatan
2 Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pemberian DPJP
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi PPA lainnya
pada populasi pasien anak, dewasa, geriatric meliputia : Staf klinis
a.rencana asuhan perawatan pasien
b.Perawatan terintegrasi dan mekanisme komunikasi antar PPA
secara efektif
c.Pemberian informed consent jika diperlukan
d. Pemantauan/observasi pasien selama memberikan pelayanan
e. kualifikasi atau kompetensi staf yang memberikan pelayanan
f. ketersediaan dan penggunaan peralatan medis khusus untuk
pembeian pelayanan
PAP 2.1 3 Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan Ketua/anggota tim
geriatri terpadu geriatric
Kepala bidang
/divis/bagian
4 Bukti pelaporan kegiatan pelayanan geriatric di RS Ketua/anggota tim
terpadu geriatric
PAP 2.2 2 Bukti laporan pelaksanaan edukasi sebagai bagian dari warga Kepala/ Staf PKRS
lanjut usia di masyarakat berbasis Rumah sakit (hospital based Ketua/anggota tim
community geriatric service ) terpadu geriatric
PPA pelayanan geriatri
3 1. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai program Kepala/ Staf PKRS
2. Bukti leaflet atau alat bantu kegiatan edukasi memuat Ketua/anggota tim
materi edukasi tentang pelayanan Kesehatan warga terpadu geriatric
lanjut usia di masyarakat Pasien/keluarga
4 Bukti tentang evaluasi dan laporan meliputi : Pimpinan RS

1.Pencatatan kegiatan dengan indicator antara lain lama rawat Ketua/anggota tim
inap, status fungsional, kualitas hidup, rehospitalisasi dan terpadu geriatri
kepuasan pasien
2.Bukti pelaporan kegiatan secara berkala kepada pimpjnan RS
PAP 2.3 1 Bukti di rekam medis tentang penerapan proses pengenalan Sataf klinis
perubahan kondisi pasien yang memburuk (early warning
system ) EWS
2 Bukti pelksanaan pelatihan staf klinis terkait EWS, berupa Staf klinis
TOR,undangan, daftar hadir, materi laporan, evaluasi, sertifikat Staf diklat
2 Daftar tilik/Checklist Staf klinis
3 Bila ada, bukti laporan pelaksanaan BHD/BHL, termasuk Tim code blue
evaluais terhadap pelaksanaan sebenarnya resusuitasi atau Staf klinis
terhadap simulasi pelatihan resusitasi di RS
4 Bukti pelaksanaan pelatihan bagi staf tentang pelayanan Staf klinis
resusitasi berupa TOR,Undangan, daftar hadir, materi, laporan, Staf RS
evaluasi, sertifikat Diklat
3 Bukti penanggungjawab darah kompeten dan berwenang DPJP
PPJA
Staf Klinis
Kepala/Staf unit lab
/unit BDRS (bank darah
)
PAP 3 1 Bukti tersedia dan disediakan tepat waktu berbagai pilihan PPA
makanan atau terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi, Kepala instalasi/unit
perawatan, dan kebutuhan pasien Gizi
Pasien/keluarga
2 Bukti dalam rekam medis tentang instruksi pemberian makanan PPA
pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien Nutrisionis/dietisien
3 1.makanan dari luar rumah sakit dapat diadakan sesuai Staf klinis
ketentuan RS Nutrisionis/dietisien
2.Bukti pemberian edukasi tentang Batasan-batasan diet pasien Pasien/keluarga
dan penyimpanan yang baik untuk mencegah kontaminasi bila
makanan disediakan oleh keluarga
4 1.Bukti dalam rekam medis tentang pemberian terapi gizi PPA
terintegrasi pada pasien risiko gizi mencakup rencana , Staf klinis
pemberian dan evaluasi terapi gizi Nutrisionis/dietisien
2.Bukti terapi gizi terintegrasi berupa pendokumentasian IAR
oleh dietisien di reviu verifikasi oleh DPJP
(lih std AKP 3 pada maksud dan tujuan poin e)
5 Bukti dalam rekam medis tentang hasil evaluasi dan monitoring PPA
terapi gizi Staf klinis
Nutrisionis sampai
dengan dietisien
Pasien/Keluarga
PAP 4 2 Bukti pelaksanaan tentang pemberian informasi kemungkinan DPJP
timbulnya nyeri dan pilihan tatalaksananya diberikan kepada PPJA
pasien yang menerima terapi/prosedur/pemeriksaan terencana Staf klinis
yang sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri Pasien/keluarga
3 Bukti pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai DPJP
pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang agama PPJA
budaya,nilai-nilai yang dioanut Staf KLinis
Lihat std KE 4 EP b dan Std KE5,HPK 1.2 EP 1 dan 2 Pasien/keluarga
4 Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai cara melakukan PPA
edukasi bagi pengelolaan nyeri nberupa TOR,undangan, dafytar Staf Klinis
Lih std KE 7
PAP 5 1 Bukti dalam rekam medis tentang penerapan pengkajian pasien PPA
menjelang akhir kehidupan, didahului skrining. Staf klinis
2) Selanjutnya Pasien/keluarga
dilakukan pengkajian awal yg khusus pada fase menjelang akhir
kehidupan. Kemudian akan dilakukan dengan pengkajian
ulang).
3) Bukti pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase
akhir kehidupannya, meliputi :
a) Gejala dan respons pasien, termasuk mual, kesulitan
bernapas, dan nyeri.
b) Faktor yang memperparah gejala fisik.
c) Orientasi spiritual pasien dan keluarganya, termasuk
keterlibatan dalam kelompok agama tertentu.
d) Keprihatinan spiritual pasien dan
keluarganya, seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah.
e) Status psikososial pasien dan keluarganya, seperti
kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan,
cara mengatasi, reaksi pasien dan keluarganya menghadapi
penyakit.
f) Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan
keluarganya.
h) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan.
i) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi
dan potensi reaksi patologis.
j) Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan
asuhan, termasuk keputusan do not resuscitate/DNR. Lihat juga
HPK
2.2.
2 Bukti dalam rekam medis asuhan menjelang akhir kehidupan
ditujukan terhadap kebutuhan biopsiko-sosial, emosional,
budaya, dan spiritual pasien dan keluarga.
12
PAB PAB 1 2 Bukti dari laporan kegiatan bulanan, pelaksanaan pelayanan Penanggungjawab
anestesi -sedasi yang telah diberikan sesuai kebutuhan pasien pelayanan anestesi
Staf anestesi, termasuk
penata/perawat anestesi
3 Bukti tentang pelayanan anestesi dans edasi tersedia 24 jam jam Staf Anestesi
7(tujuh ) hari sesuai dengan kebutuhan pasien
PAB 2 1 1.Bukti tentang penerapan pelayanan anestesi dan sedasi yang Penanggungjawab
seragam diseluruh area sesuai regulasi pelayanan anestesi
2. Kriteria pelayanan anestesi yang seragam adalah kegiatan Staf anestesi,
dibawah kendali dokter anestesi
3.Kriteria pelayanan sedasi seragam dilakukan diluar kamar
bedah dengan :
a. area-area didalam RS tempat sedasi moderat dan dalam dapat
dilakukan
b. kualifikasi staf yang memberikan sedasi
c. Persetujuan medis (informed concent) untuk prosedur
maupun sedasinya
d. Perbedaan populasi anak , dewasa dan geriatric ataupun
pertimbangan khusus lainnya
e. Peralatan medis dan bahan yang digunakan sesuai populasi
yang diberikan sedasi mederat atau dalam
f. Cara memantau
3 1.Bukti tentang rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari Penanggung jawab
penanggungjawab pelayanan anestesi dan sedasi terhadap pelayanan anestesi
pelayanan anestesi dan sedasi oleh PPA dari luar RS untuk
kondisi darurat
2. Untuk pengganti sementara , ada bukti proses kredensial
melalui komite medis dan SIP di RS asal ybs
PAB 3 1 Bukti pelaksanaan pemberian sedasi moderat dan dalam yang Penanggungjawab
seragam disemua tempat di RS sesuai : pelayanan anestesi
a. area-area didalam RS tempat sedasi moderat dan dalam dapat Staf anestesi,
dilakukan
b. kualifikasi staf yang memberikan sedasi
c. Persetujuan medis (informed concent) untuk prosedur
maupun sedasinya
d. Perbedaan populasi anak , dewasa dan geriatric ataupun
pertimbangan khusus lainnya
e. Peralatan medis dan bahan yang digunakan sesuai populasi
yang diberikan sedasi mederat atau dalam
f. Cara memantau
3 Daftar jaga PPA yang kompeten dan berwenang untuk Penanggungjawab

memberikan bantuan hidup lanjut (advance) selama Tindakan pelayanan anestesi
sedasi dilakukan Staf anestesi
PAB 3.1 3 Bulti SPK-RKK dalam file kepgawaian semua PPA yang Penanggungjawab
terlibat dalam sedasi mederat dan dalam pelayanan anestesi
Staf anestesi
Kepala/Staf SDM
PAB 3.2 1 Bukti penerapan pengkajian pra sedasi (Form pengkajian Penanggungjawab
prasedasi) dan dicatat dalam rekam medis meliputi : pelayanan anestesi
a. Mengidentifikasi masalah salauran pernapasan yg dapat Staf anestesi
mempengaruhi jenis sedasi yang digunakan
b. mengevaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi
c. merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi
yang diperlukan pasien berdasarkan prosedur/ tindakan
yg akan dilakukan
d. Pemberian sedasi secara aman
menyimpulkan temuan hasil pemantauan pasien selama
prosedur
2 Bukti penerapan pemantauan selama sedasi moderat dan dalam Penanggungjawab
oleh staf anestesi yang kompeten dicatat direkam medis pelayanan anestesi
Staf anestesi
3 Bukti dalam rekam medis tentang kriteria pemulihan telah Penanggungjawab
digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang sudah pulih pelayanan anestesi
kembali dan siap untuk ditransfer /dipulangkan Staf anestesi
PAB 4 1 Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pengkajian pra DPJP
anestesi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK Pasien/Keluarga
2 Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pengkajian DPJP
prainduksi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK
3 Bukti pengkajian praanestesi dan pra induksi teriisi lengkap dan Dokter anestesi
ditanda-tangani oleh PPA yang kompeten
PAB 5 1 Bukti penerapan pemberian informasi kepada pasien dan atau DPJP
keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang Pasien/Keluarga
jenis , risiko, manfaat, alternative dan analgesia pasca tindakan
sedasi atau anestesi
2 Bukti dalam rekam medis pemberian informasi dilakukan oleh Dokter anestesi
dokter spesialis anestesi dan didokumentasikan diformulir Dokter Bedah
persetujuandan penolakan tindakan anestesi/ sedasi
PAB 6 1 Bukti tentang pelaksanaan jenis pemantauan selama tindakan Dokter anestesi
sedasi dan anestesi dan pembedahan didasarkan pada status Dokter Bedah
praanestesi pasien , anestesi yang digunakan serta prosedur
pembedahan yang dilakukan pencatatan dengan ferkuensi sesuai
regulasi , temasuk bukti pemantauan anestesi lokal
2 Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan status fisiologis Dokter anestesi
pasien yang menjalani anestesi Staf anestesi
PAB 6.1 1 Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan pasien pasca Dokter anestesi
anestesi baik di ruang intensif maupun di ruang pemulihan Staf anestesi
2 Bukti dalam rekam medis ttg pelaksanaan pemindahan pasien Staf anestesi
dari unit pascaanestesi (atau pemantaun pemulihan dihentikan )
sesuai dengan kriteria dengan alternative
a. Pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan
dihentikan ) oleh seorang dokter spesialis anestesi yang
kompeten berdasarkan kriteria pascaanestesi yg
ditetapkan RS
b. Pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan
dihentikan ) oleh seorang perawat atau penata anestesi
yang kompeten berdasarkan kriteria pascaanestesi yang
ditetapkan oleh RS tercatat dalam rekam medis bahwa
kriteria tersebut terpenuhi
c. Pasien dipindahkan ke unit yang mampu menyediakan
perawatan pascaanestesi misalnya di unit perawatan
intensif
3 Bukti dalam rekam medis tentang waktu mulai dan Staf anestesi
dihentikannya proses pemulihan
PAB 7 1 1. Bukti dalam rekam medis tentang penerapan pengkajian DPJP
prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh dokter
penaggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi
dimulai sesuai regulasi RS
Bukti sesuai std PP 1.1
2 Bukti dalam rekam medis tentang diagnosis praoperasi dan DPJP
rencana prosedur/ tindakan operasi berdasarkan hasil pengkajian
prabedah
PAB 7.1 1 Bukti pelaksanaan pemberian informasi kepada pasien dana tau DPJP
keluarga atau pihak yang memberikan keputusan ttg jenis , Pasien/Keluarga
risiko, manfaat , komplikasi dan dampak serta alternative
prosedur/ teknik terkait dgn rencana operasi (termasuk
pemakaian produk darah bila diperlukan ) kepada pasien dan
atau keluarga atau mereka yg berwenang memberi keputusan
meliputi :
a. Risiko dari rencana tindakan operasi
b. manfaat dari rencana tidnakan operasi
c. kemungkinan komplikasi dan dampak
d. pilihan operasi atau nonoperasi
sebagai tambahan jika dibutuhkan darah atau produk darah
sedangkan risiko dan alternatifnya didiskusikan
2 Bukti tentang pemberian informasi dilakukan oleh DPJP DPJP
didokumentasikan dalam formulir persetujuan atau penolakan
tidnakan kedokteran
PAB 7.2 1 Bukti ttg pelaksanaan laporan operasi dalam formulir laporan DPJP
operasi yang memuat :
a. Diagnosis pasca operasi
b. nama dokter bedah dan asistennya
c. Prosedur operasi yang dilakukan dan rincian temuan
d. ada dan tidak ada komplikasi
e. specimen operasi yang dikirim untuk diperiksa
f. jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat
transfuse
g. nomor pendaftaran alat yang dipasang (implant )
h. tanggal, waktu dan tanda-tangan dokter yang
bertanggungjawab
2 1.Bukti laporan operasi terisi lengkap sebelum pasien dipindah DPJP
ke ruang lain untuk perawatan selanjutnya
2.Bukti laporan oparasi bila dilakukan di ruang intensif
PAB 7.3 1 Bukti rancana asuhan pasca operasi dicatat direkam medis DPJP
dalam 24 jam oleh dokter penanggungjawab pelayanan (DPJP)
2 1. Bukti dalam rekam medis rencana asuhan pascaoperasi DPJP
termasu rencana asuhan asuhan medis keperawatan, oleh Dokter yang menerima
PPA lainnya berdasar atas kebutuhan pasien ( verifikasi delegasi
DPJP) Perawat
2. Rencana pascaoperasi dapat dibuat sebelum operasi PPA Lain
3 Bukti dalam rekam medis rencana asuhan pascaoperasi DPJP
diubah/dikembangkan berdasarkan pengkajian ulang pasien Dokter yang menerima
delegasi
Perawat
PPA Lain
PAB 7.4 3 Bukti proses untuk malacak implant medis yg telah digunakan Kepala/staf unit kamar
pasien , rumah sakit ( kamar operasi) mempunyai format operasi
palporan penggunaan implant yang dapat ditelusur bila Kepala/Staf unit
diperlukan farmasi
4 Bukti pelaksanaan proses untuk melacak pasien dalam jangka Kepala/staf unit kamar
waktu yang ditentukan setelah menerima pemberitahuan adanya operasi
recall implant medis . Untuk penerapan traceability, saran agar Kepala/Staf unit
RS meminta pasien melapor bila ada perubahan alamat / no farmasi
kontak
13
PKPO PKPO 1 2 1. Bukti ijin (STRA dan SIPA) semua apoteker dan Kepala instalasi farmasi
2. Bukti hasil supervise pelayanan kefarmasian Apoteker
3 Bukti kajian system pelayanan kafarmasian dan penggunaan Kepala instalasi farmasi
obat yang dilakukan setiap tahun Apoteker
4 Bukti sumber informasi obat untuk semua staf uang terlibat Kepala instalasi farmasi
dalam penggunaan obat Kepala unit kerja
PKPO 2 1 Bukti pelaksanaan proses penyusunan formularium rumah sakit Komite farmasi terapi
(undangan , materi rapat , daftar hadir, notulen rapat) Kepala instalasi farmasi
2 Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan terhadap formualrium Komite farmasi terapi
baik dari persediaan maupun penggunaannya Kepala instalasi farmasi
Staf Instalasi Farmasi
3 Bukti tentang pelaksanaan evaluasi terhadap formularium oleh Komite farmasi terapi
komite / Tim farmasi dan terapi sekurang-kurangnya setahun Kepala Instalasi
sekali Farmasi
4 Bukti pelaksanaan dan evaluasi terhadap perencanaan dan Kepala Instalasi
pengadaan sediaan farmasi dan BMHP Farmasi
Staf Instalasi Farmasi
5 Bukti pengadaan sediaan farmasi dan BMHP melibatkan
apoteker
2 Laporan mutasi narkotika dan psikotropika Kepala Instalasi
Farmasi
Staf Instalasi /depo
Farmasi
Staf Gudang farmasi
3 Bukti pelaksanaan supervise penyimpanan sediaan farmasi dan Kepala Instalasi
BMHP oleh apoteker Farmasi
Apoteker
Staf Instalasi /depo
Farmasi
5 Obat BMHP dari program /donasi dikelola sesuai peraturan Kepala Instalasi
perundang-undangan dan pedoman terkait Farmasi
Staf farmasi
Apoteker
2 Bukti tata laksana obat emergensi untuk meningkatkan Kepala Instalasi
ketepatan dan kecepatan pemberian obat Farmasi
Perawat
Staf farmasi
Apoteker
PKPO 3.3 1 Daftar BUD yang mengacu pada referensi terpercaya dan terkini Kepala instalasi farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
2 Bukti pelaksanaan pelaporan sediaan farmasi dan BMHP Kepala instalasi farmasi
substandard (rusak ) Apoteker
Staf Gudang Farmasi
3 Bukti pelaksanaan proses recall obat, BMHP dan implat yang Kepala instalasi farmasi
meliputi identifikasi , penarikan dan pengembalian produk yang Apoteker
di-recall Staf Farmasi
4 Bukti pelaksanaan proses pemusnahan sediaan farmasi dan Direktur
BMHP Kepala instalasi farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
PKPO 4 1 Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat saat pasien masuk rumah Kepala instalasi farmasi
sakit, pindah antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dan Apoteker
sebelum pasien pulang Dokter
Perawat
2 Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat pada EP 1 Kepala instalasi farmasi
didokumentasikan dalam rekam medis Apoteker
Staf Farmasi
Perawat
PKPO 4.1 1 Bukti penulisan resep sesuai regulasi Dokter
Perawat
Kepala instalasi farmasi
Apoteker
2 Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap penulisan resep/instruksi Komite/timfarmasi dan

pengobatan yang tidak lengkap dan tidak terbaca terapi
Dokter
Perawat
Kepala Instalasi
Farmasi
Apoteker
3 Bukti pelaksanaan resep khusus seperti emergensi,automatic Kepala Instalasi
stop order dan tapering Farmasi
Apoteker
Staf farmasi
4 Bukti daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam medis Kepala Instalasi
pasien dan menyertai pasien Ketika dipindahkan/transfer Farmasi
Apoteker
Staf farmasi
5 Bukti edukasi penggunaan semua obat pulang yang diserahkan Kepala Instalasi
kepada pasien Farmasi
Apoteker
Staf farmasi
Pasien/Keluarga
PKPO 5 1 Bukti pelaksanaan system distribusi dan dispensing yang Kepala Instalasi
sama/seragam diterapkan di rumah sakit sesuai peraturan Farmasi
perundang-undangan Apoteker
Staf farmasi
3 Bukti sertifikat pelatihan dispensing sediaan obat steril non Kepala Instalasi
sitostatika dari staf yang melakukan dispensing sediaan obat Farmasi
steril non sitostatika Apoteker
Staf farmasi
4 Bukti sertifikat pelatihan pencampuran sitostatika dari staf yang Kepala Instalasi
melakukan pencampuran sitostatika Farmasi
Apoteker
Staf farmasi
5 Bukti hasil pemantauan suhu,kelembaban , tekanan ruang, Kepala Instalasi
pemeliharaan LAF (laminar air flow) cabinet ,BSC (Bio Safety Farmasi
Cabinet) Apoteker
Tenaga teknis
kefarmasian
PKPO 5.1 1 Bukti pelaksanaan pengkajian resep oleh staf yang kompeten Kepala Instalasi
dan berwenang Farmasi
Apoteker
Tenaga teknis
kefarmasian
2 Bukti proses telaah obat sebelum diserahkan oleh farmasi Kepala Instalasi
Farmasi
Apoteker
Tenaga teknis
kefarmasian
PKPO 6 1 Bukti pelaksanaan pemberian obat dilaksanakan oleh staf klinis Perawat
yang kompeten dan berwenang dengan pembatasan yang
ditetapkan (lihat SPK dan RKKnya )
4 Bukti pemberian informasi tentang obat yang akan diberikan Apoteker
kepada pasien Perawat
PKPO 6.1 1 Bukti pelaksanaan penilaian obat yang dibawa pasien dari luar Kepala Instalasi
rumah sakit untuk kelayakan penggunaannya dirumah sakit Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
2 Bukti materi edukasi kepada pasien/keluarga jika obat akan Apoteker
digunakan secara mandiri Perawat
3 Bukti pemantauan pelaksanaan penggunaan obat secara mandiri Apoteker
sesuai edukasi Perawat
PKPO 7 1 Bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat Apoteker
2 1.Bukti pelaksanaan pemantauan dan pelaporan efek samping Komite/Tim Farmasi
obat dan terapi
2.Bukti analisis laporan untuk meningkatkan keamanan Kepala Instalasi
penggunaan obat Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
PKPO 7.1 2 Bukti pelaksanaan pelaporan kesalahan obat dilaksanakan Komite Mutu
dengan akurat dan tepat waktu Komite/Tim Farmasi
dan terapi
Kepala Instalasi
Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
3 Bukti pelaksanaan upaya mendeteksi, mencegah dn menurunkan Komite Mutu
kesalahan obat dalam meningkatkan mutu proses penggunaan Komite/Tim Farmasi
obat , berupa FMEA (Failure Mode and Effect analysis ) dan terapi
Kepala Instalasi
Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
4 Bukti pelatihan tentang kesalahan obat (medication Komite Mutu
erro)meliputi TOR,undangan, daftar hadir, Kepala Instalasi
materi,laporan,evaluasi , sertifikat Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
Staf Klinis
PKPO 8 3 Bukti laporan pelaksanaan program kerja pengendalian Direktur
resistensi antimikroba Kepala unit pelayanan
Komite/Tim PPRA
4 Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi kegiatan PPRA Direktur RS
Komite/Tim PPRA
Komite/Tim Mutu
5 Bukti laporan kegiatan komite/tim PPRA secara berkala kepada Direktur RS
Direktur RS dan kepada Kementrian Kesehatan Komite /Tim PPRA
8.1 1 Bukti pelaksanaan dan pengembangan penatagunaan Komite /Tim PPRA
antimikroba PPA
3 Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi untuk mengetahui Direktur RS
efektivitas indicator keberhasilan program Komite /Tim PPRA
Komite Mutu
14
KE KE 1 3 Bukti tentang program PKRS setiap tahun
KE 2 1 Bukti materi informasi tentang : Staf admisi /bagian
a.asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh RS informasi unit/
b.Akses untuk mendapatkan layanan dalam bentuk Tim PKRS
brosur/leaflet/banner/bulletin,website,call center, seminar Pasien/keluarga
awam, pameran,slide show di TV internal/LCD
2 Bukti tentang penyampaian informasi kepada pasien dan Staf admisi
keluarga terkait alternatif asuhan dan pelayanan ditempat lain, Pasien/keluarag
apabila RS tidak dapat memberikan asuhan dan pelayanan
yangdibutuhkan pasien
KE 3 1 Bukti tentang pengkajian terhadap kemampuan dan kemauan Staf Klinis
belajar pasien dan keluarga dicatat direkam medis yang Pasien/Keluarga
meliputi
a.kemampuan membaca,tingkat Pendidikan
b.bahasa yang digunakan (apakah diperlukan penerjemah atau
penggunaan bahas isyarat)
c.Hambatan emosional dan motivasi
d.Keterbatasan fisik dan kognitif
e.Kesediaan pasien untuk menerima informasi
f.Nilai-nilai dan pilihan pasien
2 Bukti dalam rekam medis tentang pengkajian terhadap Staf klinis
hambatan dari pasien dan keluarga dalam menerima edukasi Pasien/keluarga
3 Bukti dalam rekam medis tentang pengkajian digunakan untuk Staf klinis
membuat perencanaan kebutuhan edukasi
KE 4 1 Bukti tentang materi edukasi telah diberikan dalam cara dan Pasien/keluarga
bahasa yang mudah dipahami oleh pasien (lih KE 5 EP 4)
2 Bukti pemberian dan penjelasan oleh DPJP dan PPJA tentang : PPA
- Hasil pengkajian Pasien/Keluarga
- Diagnosis
- Rencana asuhan
- Hasil pengobatan
- Termasuk hasil pengobatan yang tidak diharapkan
3 Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang : DPJP/PPJA/PPA
1. Cara cuci tangan yang aman lainnya/Tim PPI
2. Penggunaan obat yang aman Pasien/keluarga
3. Penggunaan perlatan medis yang aman
4. Potensi interaksi obat dan dan obat-makanan
5. Pedoman nutrisi
6. Manajemen nyeri
7. Teknik rehabilitasi
8. Edukasi asuhan lanjutan dirumah
4 Bukti tentang materi edukasi telah diberikan dalam cara dan Pasien/Keluarga
Bahasa yang mudah dipahami oleh pasien
KE 5 EP 4
KE 5 1 Bukti pelaksanaan verifikasi untuk memastikan bahwa pasien PPA
dan keluarganya memahami edukasi yang diberikan Staf Klinis
Pasien/Keluarga
2 Bukti pemberian materi edukasi yang tertulis PPA
Staf klinis
Pasien/keluarga
3 Bukti materi eduaksi tertulis yang diperbaharui secara berkala Unit /Tim PKRS
4 Bukti materi edukasi tertulis dengan menggunakan format yang Pasien /keluarga
praktis dengan Bahasa yang dipahami pasien dan keluarga
5 Bukti daftar penterjemah sesuai kebutuhan pasien Pasien/Keluarga
Bukti tentang MoU dengan pihak terkait
KE 6 1 Buktintentang daftar faskes primer dan praktik mandiri untuk Unit/Tim PKRS
mendukung promosi Kesehatan berkelanjutan dan edukasi
untuk menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan
3 Bukti tentang pelaksanaan rujukan edukasi lanjutan di PPA
komunitas Staf Klinis
MPP
4 Bukti materi edukasi diberikan sesuai dengan kebutiuhan pasien PPA
Staf Klinis
Pasien/Keluarga
KE 7 1 Bukti tentang pelaksanaan pelatihan komunikasi efektif berupa PPA
: TOR, undangan, daftar hadir, materi,laporan, evaluasi,
sertifikat
2 Bukti tentang materi edukasi kolaboratif yang disampaikan PPA terkait
kepada pasien
15
SKP SKP 1 2 Bukti pelaksanaan tentang identifikasi pasien dengan Staf unit pelayanan
menggunakan minimal 2 dari 4 identitas Staf klinis
1. Nama sesuai KTP-el Pasien /Keluarga
2. Tanggal lahir
3. Nomor RM
4. NIK
4 1. Bukti pelaksanaan identifikasi pada pasien koma, bayi Staf unit pelayanan
baru lahir dan pada saat darurat bencana Staf klinis
2. Bukti penggunaan label pada sampel darah dan sampel
patologi , nampan makanan pasien, label ASI yang
disimpan untuk bayi yang dirawat
SKP 2 1 Bukti dokumen the read back process DPJP
1. Bukti pesan melalui lewat telepon ditulis lengkap , PPJA/Staf perawat
dibaca ulang oleh penerima pesan dan dikonfirmasi oleh Staf klinis lainnya
pemberi pesan
2. Bukti dokumentasi pelaksanaan pelaporan SBAR
2 Bukti dokumen berupa : DPJP
1. Hasil nilai kritis yang dilaporkan PPJA/Staf Perawat
2. Pencatatan pesan yang disampaikan pada penyampaian Staf klinis lain
hasil pemeriksaan diagnostic dan bukti konfirmasi
3 Bukti formulir serah terima memuat alat, metode serah terima DPJP
pasien (operan/ gand over ) PPJA/Staf Perawat
1. Antara PPA Staf Klinis
2. Antara unit perawatan yang berbeda didalam RS
3. Dari ruang perawatan pasien ke unit layanan diagnostic
seperti radiologi atau fisioterapi
SKP 3 1 Reg. High alert dan LASA PPA
Staf unit pelayanan
(apoteker/TTK)
Staf Klinis
2 Bukti pelaksanaan tentang penyediaan, penyimpanan, penataan, Apoteker/TTK
penyiapan dan penggunaan obat yang perlu diwaspadai (high PPJA dan staf perawat
alert) termasuk obat Look-Alike Sound Alike (LASA) Staf Klinis
3 Bukti pelaksanaan evaluasi dan daftar obat high-Alert dan Obat Apoteker/TTK
LASA yang sekurang-kurangnya 1 tahun PPJA dan staf perawat
Staf Klinis
SKP 3.1 1 Bukti tentang daftar elektrolit konsentrat tertentu yang dapat PPA
disimpan diluar instalasi farmasi sesuai regulasi RS Staf Pelayanan
(Apoteker/TTK)
2 Bukti tentang daftar sediaan elektrolit konsentrat yang dapat PPA
disimpan diluar instalasi farmasi untuk situasi (kondisi pasien Staf Unit Pelayanan
gawat/pasien kritis) sesuai regulasi (Apoteker/TTK)
3 Bukti ada protocol koreksi hipokalemia, hyponatremia, Apoteker
hipofosfatemia sesuai regulasi RS Staf Klinis
SKP 4 1 Bukti adanya daftar tilik verifikasi pra operasi dan bukti Staf Klinis
pelaksanaannya yang memuat, Benar pasien, benar Tindakan
dan benar sisi
4 Bukti Penerapan proses time out menggunakan surgical check DPJP
list (surgical safety checklist) dari WHO terkini pada Tindakan Tim Operasi
operasi termasuk Tindakan medis invasif
2 Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap program kebersihan tangan Komite/Tim PMKP
di Rumah sakit serta upaya perbaikan yang dilakukan Komite/Tim PPI
IPCN
IPCLN
SKP 6 1 Bukti pelaksanaan skrining pasien rawat jalan pada kondisi, PPJA
diagnosis, situasi atu lokasi yang dapat menyebabkan pasien Staf Klinis
beresiko jatuh, dengan menggunakan alat bantu/ metode Pasien/Keluarga
skrining yang ditetapkan RS
2 Bukti pelaksanaan Tindakan dan / atau intervensi untuk PPJA
mengurangi risiko jatuh Staf Klinis
Pasien/Keluarga
SKP 6.1 1 Bukti pelaksanaan pengkajian awal risiko jatuh untuk semua PPJA
pasien rawat inap baik dewasa maupun anak menggunakan Staf Klinis
metode pengkajian yang baku sesuai dengan ketentuan RS Pasien/Keluarga
2 Bukti pengkajian ulangrisiko jatuh pada pasien rawat inap PPJA
karena adanya perubahan kondisi, atau memang sudah Staf klinis
mempunyai risiko jatuh dari hasil pengkajian
3 Bukti pelaksanaan Tindakan dan/atau intervensi untuk PPJA
mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat inap telah dilakukan Staf klinis
dan didokumentasikan. Lihat pelaksanaan Langkah-langkah Pasien/keluarga
mengurangi risiko jatuh (manajemen jatuh )
16
Prognas Prognas 1 4 Bukti laporan tentang pelaksanaan program PONEK Ketua/anggota tim
PONEK
Direktur RS
5 Bukti tentang program PONEK RS dipantau dan dievaluasi Ketua/anggota Tim

secara rutin PONEK
Kepala
Bidang/divisi/bagian
Direktur RS
Prognas 2 Bukti tentang pelaksanaan evaluasi program pembinaan jejaring Ketua/Anggota Tim
1.1 secara berkala PONEK
3 Bukti tentang pelaksanaan evaluasi program pembinaan jejaring Ketua/Anggota Tim
rujukan PONEK
Direktur RS
Prognas 2 3 Bukti pelaksanaan program promosi Kesehatan : Ketua/anggota Tim TB
a. Terkait penanggulangan tuberculosis Paru
b. Materi edukasi upaya penaggulangan tuberculosis Ketua /Staf PKRS
c. Laporan pelaksanaan edukasi upaya penaggulangan IPCN
tuberculosis
d. Bukti pelaksanaan surveilans tuberculosis serta laporan
data surveilans tuberculosis dan analisisnya
Prognas 1 Bukti tentang evaluasi kepatuhan staf medis terhadap PPK Ketua/anggota tim TB
2.2 tuberkulosis paru
Komite/Tim PMKP
Komite Medis
Staf Klinis
2 1.Bukti dokumen perencanaan obat anti tuberculosis Ketua/anggota tim TB
2. Daftar obat anti tuberculosis paru
3.Daftar pasien yang diberikan obat antituberculosis Kepala/Staf unit
farmasi
Kepala/staf unit
pelayanan terkait
Pasien/Keluarga
4 Bukti tentang pelaksanaan pencatatan dan pelaporan kasus TB Ketua/anggota tim TB
paru sesuai ketentuan berupa : paru
a.Daftar pasien TB paru Kepala/Staf unit
b.Hasil Analisa data pelayanan terkait
c.Pelaksanaan pelporan kasus TB paru
Prognas 3 1 Bukti pelaksanaan tentang program penaggulangan HIV/AIDS Pimpinan RS
Kepala
bidang/divis/bagian
2 1.Bukti pelaksanaan rujukanke fasilitas pelayanan Kesehatan Kepala
2.Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk bidang/divis/bagian
3.Bukti Kerjasama dengan fasilitas pelayanan Kesehatan Kepala unit pelayanan
rujukan
3 Bukti laporan tentang pelaksanaan pelayanan yang meliputi Kepala
PITC dan PMTCT bidang/divisi/bagian
4 Bukti laporan tentang pelaksanaan pelayanan ODHA dengan Kepala
factor risiko IO bidang/divisi/bagian
5 1.Bukti dokumen perencanaan obat anti retroviral Kepala
2.Daftar obat antiretroviral bidang/divisi/bagian
3Daftar pasien yang diberikan obat antiretroviral Kepala instalasi/unit
6 Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan hasil evaluasi Kepala
pelaksanaan program penaggulangan HIV/AIDS bidang/divisi/bagian
Prognas 1 1.Bukti pelaksanaan pendampingan intervensi dan pengelolaan Ketua/anggota Tim
4.1 gizi serta penguatan jejaring rujukan stunting dan wasting
2.Bukti: Kepala unit pelayanan
-Pelaksanaan rujukan masalah gizi ke fasilitas kesehatan
-Daftar pasien gangguan gizi yang dirujuk ke fasilitas kesehatan
2 Bukti : Ketua/anggota Tim
1.Hasil pemantauan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan stunting dan wasting
pelayanan Kepala unit pelayanan
2.Pencatatan dan pelaporan kasus masalah gizi melalui aplikasi Direktur RS
ePPGBM
Prognas 5 3 Bukti tentang pelaksanaan program KB pasca persalinan dan Tim PKRS
pasca keguguran Kepala unit pelayanan
4 Bukti tentang pelaksanaan pemantauan dan hasil evaluasi Tim PKBRS
pelaksanaan kegiatan pelayanan PKBRS Kepala Unit Pelayanan
Direktur RS
5.1 1 1.Daftar alat dan obat kontrasepsi Tim PKBRS
2.Daftar sarana penunjang pelayanan KB Kepala unit farmasi
2 Tim PKBRS
3 Tim PKBRS

Check List Bukti Dokumen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Check List Bukti Dokumen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CHECK LIST BUKTI DOKUMEN

POKJA STANDAR EP DOKUMEN WAWANCARA Yes No

4 Bukti pelaksanaan penerapan program Penaggung jawab MFK

MFK 3 1 Bukti pelaksanaan pengelolaan keselamatan Komite K3

4 Bukti pelaksanaan perbaikan peralatan medik yang dilakukan Pj Peralatan medik

2 1.bukti rapat koordinasi Kepala Bidang

PPI 4 1 Bukti tentang pengelolaan sterilisasi mengikuti peraturan IPCN

3 Bukti tentang : IPCN (supervisor)

3 Bukti tentang IPCN

2 Bukti tentang : IPCN

2.Bukti hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar

b.menetapkan prosedur Panduan Praktik Klinis (PPK ) Clinical

4 Bukti tentang evaluasi dan laporan meliputi : Pimpinan RS

3 Daftar jaga PPA yang kompeten dan berwenang untuk Penanggungjawab

2 Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap penulisan resep/instruksi Komite/timfarmasi dan

5 Bukti tentang program PONEK RS dipantau dan dievaluasi Ketua/anggota Tim

Anda mungkin juga menyukai