PEMBERIAN INFORMASI OBAT PEMBERIAN INFORMASI OBAT

1 Benar Pasien 1 Benar Pasien

2 Benar Obat 2 Benar Obat
3 Benar Dosis 3 Benar Dosis
4 Benar Waktu 4 Benar Waktu
5 Benar Cara Menggunakan Obat 5 Benar Cara Menggunakan Obat
6 Benar Penyimpanan Obat di Rumah 6 Benar Penyimpanan Obat di Rumah
7 Waspada Efek Samping 7 Waspada Efek Samping
Benar saya sudah memahami seluruh informasi yang Benar saya sudah memahami seluruh informasi yang
disampaikan dan akan patuh minum/menggunakan obat disampaikan dan akan patuh minum/menggunakan obat

Telp/HP Tanda Tangan Telp/HP Tanda Tangan

Penerima Penerima

PEMBERIAN INFORMASI OBAT PEMBERIAN INFORMASI OBAT

1 Benar Pasien 1 Benar Pasien
2 Benar Obat 2 Benar Obat
3 Benar Dosis 3 Benar Dosis
4 Benar Waktu 4 Benar Waktu
5 Benar Cara Menggunakan Obat 5 Benar Cara Menggunakan Obat
6 Benar Penyimpanan Obat di Rumah 6 Benar Penyimpanan Obat di Rumah
7 Waspada Efek Samping 7 Waspada Efek Samping
Benar saya sudah memahami seluruh informasi yang Benar saya sudah memahami seluruh informasi yang
disampaikan dan akan patuh minum/menggunakan obat disampaikan dan akan patuh minum/menggunakan obat

Telp/HP Tanda Tangan Telp/HP Tanda Tangan

Penerima Penerima
 KAJIAN RESEP DAN PIO
TELAAN RESEP

N0. JENIS PENGECEKAN YA TIDAK SKRINING RESEP YA

1 Benar Nama Pasien Resep terbaca

AWAL
2 Benar nama obat Tepat identitas pasien
3 Benar dosis obat Tepat obat

AKHIR
4 Benar waktu pemberian tepat dosis
5 Benar cara pemberian Tepat rute pemberian
6 Benar indikasi Tepat waktu pemberian
7 Tidak adanya polifarmasi PIO KEPADA PASIEN YA
Cara minum obat
INFORMASI OBAT Efek samping
Penyimpanan obat di rumah
NO JENIS INFORMASI OBAT YA TIDAK ttd pasien ttd petugas obat
1 Sediaan & nama obat
2 Dosis dan cara pakai
3 Indikasi
4 Kontra Indikasi
5 Efek samping obat
6 Penyimpana
7 Tidak adanya alergi obat

TANDA TANGAN TANDA TANGAN

PETUGAS… PASIEN……
 TIDAK

TIDAK

ttd petugas obat