TELAAH RESEP TELAAH RESEP

No JENIS PENGECEKAN YA TIDAK No JENIS PENGECEKAN YA TIDAK

1 Benar Nama Pasien 1 Benar Nama Pasien

2 Benar Nama Obat 2 Benar Nama Obat
3 Benar Dosis Obat 3 Benar Dosis Obat
4 Benar Waktu Pemberian 4 Benar Waktu Pemberian
5 Benar Cara Pemberian 5 Benar Cara Pemberian
6 Benar Indikasi 6 Benar Indikasi
INFORMASI OBAT INFORMASI OBAT

NO JENIS INFORMASI YA TIDAK NO JENIS INFORMASI YA TIDAK

1 Sediaan& Nama Obat 1 Sediaan& Nama Obat

2 Dosis & Cara Pakai 2 Dosis & Cara Pakai
3 Indikasi 3 Indikasi
4 Efek Samping 4 Efek Samping
5 Penyimpanan Obat 5 Penyimpanan Obat

Ttd Pasien Ttd Petugas Ttd Pasien Ttd Petugas

TELAAH RESEP TELAAH RESEP

No JENIS PENGECEKAN YA TIDAK No JENIS PENGECEKAN YA TIDAK

1 Benar Nama Pasien 1 Benar Nama Pasien

2 Benar Nama Obat 2 Benar Nama Obat
3 Benar Dosis Obat 3 Benar Dosis Obat
4 Benar Waktu Pemberian 4 Benar Waktu Pemberian
5 Benar Cara Pemberian 5 Benar Cara Pemberian
6 Benar Indikasi 6 Benar Indikasi
INFORMASI OBAT INFORMASI OBAT

NO JENIS INFORMASI YA TIDAK NO JENIS INFORMASI YA TIDAK

1 Sediaan& Nama Obat 1 Sediaan& Nama Obat

2 Dosis & Cara Pakai 2 Dosis & Cara Pakai
3 Indikasi 3 Indikasi
4 Efek Samping 4 Efek Samping
5 Penyimpanan Obat 5 Penyimpanan Obat

Ttd Pasien Ttd Petugas Ttd Pasien Ttd Petugas