Telaah Resep Telaah Resep Telaah Resep

No Aspek Telaah Beri Tanda √ No Aspek Telaah Beri Tanda √ No Aspek Telaah Beri Tanda √
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1. Resep Lengkap 1. Resep Lengkap 1. Resep Lengkap
2. Tepat Dosis 2. Tepat Dosis 2. Tepat Dosis
3. Tepat Rute 3. Tepat Rute 3. Tepat Rute
4. Tepat Waktu 4. Tepat Waktu 4. Tepat Waktu
5. Tepat Frekuensi 5. Tepat Frekuensi 5. Tepat Frekuensi
6. Duplikasi 6. Duplikasi 6. Duplikasi
7. Interaksi 7. Interaksi 7. Interaksi

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Verifikasi Obat Verifikasi Obat Verifikasi Obat

No Aspek Verifikasi Beri Tanda √ No Aspek Verifikasi Beri Tanda √ No Aspek Verifikasi Beri Tanda √
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1. Tepat Obat 1. Tepat Obat 1. Tepat Obat
2. Tepat Dosis 2. Tepat Dosis 2. Tepat Dosis
3. Tepat 3. Tepat 3. Tepat
Waktu/Frekuensi Waktu/Frekuensi Waktu/Frekuensi
4. Tepat Pasien 4. Tepat Pasien 4. Tepat Pasien

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

Alergi Obat Alergi Obat Alergi Obat

o Tidak o Tidak o Tidak

o Ya (Nama Obat) o Ya (Nama Obat) o Ya (Nama Obat)
 .  .  .
 .  .  .
 .  .  .