No. Uraian Verifikasi Verifikasi No.

Uraian Verifikasi Verifikasi

Awal Akhir Awal Akhir
1 Benar Pasien 1 Benar Pasien

2 Benar Obat 2 Benar Obat

3 Benar Dosis 3 Benar Dosis

4 Benar Rute 4 Benar Rute

5 Benar Waktu 5 Benar Waktu

Pemberian Pemberian
6 Benar Informasi 6 Benar Informasi

7 Benar 7 Benar
Dokumentasi Dokumentasi
8 Tidak Ada 8 Tidak Ada
Duplikasi Duplikasi
9 Tidak Ada 9 Tidak Ada
Interaksi Interaksi
10 Cek Kadaluarsa 10 Cek Kadaluarsa

TTD Pemberi Obat TTD Penerima Obat TTD Pemberi Obat TTD Penerima Obat

(…………………….) (…………………….) (…………………….) (…………………….)

No. Uraian Verifikasi Verifikasi

o. Uraian Verifikasi Verifikasi
Awal Akhir
Awal Akhir
1 Benar Pasien
1 Benar Pasien
2 Benar Obat
2 Benar Obat
3 Benar Dosis
3 Benar Dosis
4 Benar Rute
4 Benar Rute
5 Benar Waktu
5 Benar Waktu
Pemberian
Pemberian
6 Benar Informasi
6 Benar Informasi
7 Benar
7 Benar
Dokumentasi
Dokumentasi
8 Tidak Ada
8 Tidak Ada
Duplikasi
Duplikasi
9 Tidak Ada
9 Tidak Ada
Interaksi
Interaksi
10 Cek Kadaluarsa
10 Cek Kadaluarsa

TTD Pemberi Obat TTD Penerima Obat TTD Pemberi Obat TTD Penerima Obat

(…………………….) (…………………….) (…………………….) (…………………….)

 PEMERINTAH KAB. BUTON TENGAH PEMERINTAH KAB. BUTON TENGAH
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAWASANGKA TIMUR PUSKESMAS MAWASANGKA TIMUR
Jl. Poros Lamena Desa Inulu No. Jl. Poros Lamena Desa Inulu No.
No. Resep : No. Resep :
BPJS/UMUM : Pemeriksaan : BPJS/UMUM : Pemeriksaan :
Tanggal : Tanggal :
Pukul : Pukul :
Riwayat Riwayat
Alergi : Ya/Tidak Nama & Tanda Tangan Alergi : Ya/Tidak Nama & Tanda Tangan
Gangguan Fungsi Ginjal : Ya/Tidak Gangguan Fungsi Ginjal : Ya/Tidak
Hamil : Ya/Tidak Hamil : Ya/Tidak
Menyusui : Ya/Tidak (……………………………) Menyusui : Ya/Tidak (……………………………)

R/ R/

Nama Pasien : …………….. Tanggal Lahir : ……………. Nama Pasien : …………….. Tanggal Lahir : …………….
Berat Badan : …………….. No. RM : …………… Berat Badan : …………….. No. RM : ……………
Tinggi Badan : …………….. Tinggi Badan : ……………..
Alamat : ……………... Alamat : ……………...

PEMERINTAH KAB. BUTON TENGAH PEMERINTAH KAB. BUTON TENGAH

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAWASANGKA TIMUR PUSKESMAS MAWASANGKA TIMUR
Jl. Poros Lamena Desa Inulu No. Jl. Poros Lamena Desa Inulu No.
No. Resep : No. Resep :
BPJS/UMUM : Pemeriksaan : BPJS/UMUM : Pemeriksaan :
Tanggal : Tanggal :
Pukul : Pukul :
Riwayat Riwayat
Alergi : Ya/Tidak Nama & Tanda Tangan Alergi : Ya/Tidak Nama & Tanda Tangan
Gangguan Fungsi Ginjal : Ya/Tidak Gangguan Fungsi Ginjal : Ya/Tidak
Hamil : Ya/Tidak Hamil : Ya/Tidak
Menyusui : Ya/Tidak (……………………………) Menyusui : Ya/Tidak (……………………………)

R/ R/

Nama Pasien : …………….. Tanggal Lahir : ……………. Nama Pasien : …………….. Tanggal Lahir : …………….
Berat Badan : …………….. No. RM : …………… Berat Badan : …………….. No. RM : ……………
Tinggi Badan : …………….. Tinggi Badan : ……………..
Alamat : ……………... Alamat : ……………...
 PEMERINTAH KAB. BUTON TENGAH PEMERINTAH KAB. BUTON TENGAH
DINAS
V KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAWASANGKA TIMUR PUSKESMAS MAWASANGKA TIMUR
Jl. Poros Lamena Desa Inulu No. Jl. Poros Lamena Desa Inulu No.
KARTU PERMINTAAN OBAT KARTU PERMINTAAN OBAT
No. Resep : No. Resep :
BPJS/UMUM : Pemeriksaan : BPJS/UMUM : Pemeriksaan :
Tanggal : Tanggal :
Pukul : Pukul :
Riwayat Riwayat
Alergi : Ya/Tidak Nama & Tanda Tangan Alergi : Ya/Tidak Nama & Tanda Tangan
Gangguan Fungsi Ginjal : Ya/Tidak Gangguan Fungsi Ginjal : Ya/Tidak
Hamil : Ya/Tidak Hamil : Ya/Tidak
Menyusui : Ya/Tidak (……………………………) Menyusui : Ya/Tidak (……………………………)

R/ R/

Nama Pasien : …………….. Tanggal Lahir : ……………. Nama Pasien : …………….. Tanggal Lahir : …………….
Berat Badan : …………….. No. RM : …………… Berat Badan : …………….. No. RM : ……………
Tinggi Badan : …………….. Tinggi Badan : ……………..
Alamat : ……………... Alamat : ……………...

PEMERINTAH KAB. BUTON TENGAH PEMERINTAH KAB. BUTON TENGAH

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAWASANGKA TIMUR PUSKESMAS MAWASANGKA TIMUR
Jl. Poros Lamena Desa Inulu No. Jl. Poros Lamena Desa Inulu No.
KARTU PERMINTAAN OBAT KARTU PERMINTAAN OBAT
No. Resep : No. Resep :
BPJS/UMUM : Pemeriksaan : BPJS/UMUM : Pemeriksaan :
Tanggal : Tanggal :
Pukul : Pukul :
Riwayat Riwayat
Alergi : Ya/Tidak Nama & Tanda Tangan Alergi : Ya/Tidak Nama & Tanda Tangan
Gangguan Fungsi Ginjal : Ya/Tidak Gangguan Fungsi Ginjal : Ya/Tidak
Hamil : Ya/Tidak Hamil : Ya/Tidak
Menyusui : Ya/Tidak (……………………………) Menyusui : Ya/Tidak (……………………………)

R/ R/

Nama Pasien : …………….. Tanggal Lahir : ……………. Nama Pasien : …………….. Tanggal Lahir : …………….
Berat Badan : …………….. No. RM : …………… Berat Badan : …………….. No. RM : ……………
Tinggi Badan : …………….. Tinggi Badan : ……………..
Alamat : ……………... Alamat : ……………...