Format Pengkajian Umum

Form Pengkajian Keperawatan Tahun 2018
Program Studi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Riau
FORMAT PENGKAJIAN
A. DATA:
Umur : 66 Tahun , 9 Bulan , 28 Hari

Nama : Ny. N Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 10 – 01 – 1955 Tanggal Masuk : 07 – 11 – 2021
Suku Bangsa : Melayu Dari / Rujukan : IGD
Tanggal Pengkajian : 09 – 11 – 2021 No.MR : 195205
B. KELUHAN UTAMA
(Saat Masuk RS / alasan Masuk RS)
...........................................................................................................................................
(Saat Pengkajian)
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di bawa ke RS
secara lengkap meliputi( PQRST ) :
P = Provoking/Paliatif: ……………………………………
Q = Quality : ……………………………………
R = Regio : ……………………………………
S = Severity : ……………………………………
T = Time : ……………………………………
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
D. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA
SM. Agritubella (2018)

1. Penyakit yang pernah diderita

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2. Pernah dirawat di rumah sakit : Ya/Tidak

3. Obat-obatan yang pernah digunakan
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
4. Pernah dilakukan tindakan operasi : Ya/Tidak

5. Jika Ya, jenis operasi yang dilakukan:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
6. Alergi (makanan/obat-obatan/debu/cuaca)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
7. Kecelakaan
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

(genogram)

F. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

Makan / Minum
Pagi : ± 1 sdm Pagi : ± 1 sdm

1 Jumlah / Waktu Siang : ± 1 sdm Siang : ± 1 sdm
Malam : ± 1 sdm Malam : ± 1 sdm
Nasi : Nasi Putih Nasi : Nasi Putih

2 Jenis Lauk : Ikan Tawar , ayam Lauk : Ikan Tawar , ayam
Sayur : Buncis , sayur Sayur : Buncis , sayur
Minum : Air Hangat Minum / Infus :
Air Hangat / NACL 0,9 %
3 Pantangan Tidak Ada Tidak Ada
4 Kesulitan Makan / Tidak Ada Sariawan

Minum
5 Usaha – usaha Tidak Ada Minum Obat Sariawan

mengatasi masalah
b. Pola Eliminasi

Eliminasi BAB / BAK ( Ganti Diapers )
Pagi : 7x Sehari Pagi : 1x Sehari

1 Jumlah / Waktu Siang : 7x Sehari Siang : 1x Sehari
Malam : 7x Sehari Malam : 1x Sehari
2 Warna Kuning Jernih Kuning Jernih

3 Bau Amonia ( Pesing ) Amonia ( Pesing )
4 Konsistensi BAB Lembek BAB Lembek
5 Masalah Eliminasi Tidak ada Tidak ada
6 Cara Mengatasi Masalah Tidak ada Tidak ada
c. Pola Istirahat Tidur
No Di Rumah Di Rumah Sakit

Pemenuhan Istirahat
Tidur
1 Pagi : ± 10 menit Pagi : ± 10 menit

Jumlah / Waktu Siang : ± 10 menit Siang : ± 10 menit
Malam : ± 10 menit Malam : ± 10 menit
2 Gangguan Tidur Nyeri Kaki Nyeri kaki

( Kadang – Kadang ) ( Sering )
3
Upaya Mengatasi Kompres hangat pada Kompres hangat dan
Gangguan tidur kaki. kompres dingin pada kaki
4
Hal Yang Memper – Lingkungan yang Lingkungan yang kondusif
mudah Tidur kondusif
5
Hal Yang Memper – Tidak ada Tidak ada
mudah bangun

d. Pola Kebersihan Diri / Personal Hygiene :

Personal
Hygiene
1 Frekuensi Mencuci 2 Hari 1 Kali Jarang ( 3 – 4 hari sekali di

Rambut lap basah )
2 Frekuensi Mandi 1 hari 2 kali 1 hari sekali ( Lap Basah )
3 Frekuensi Gosok 1 hari 2 kali Jarang ( selama di rumah

Gigi sakit jarang gosok gigi )
4 Keadaan Kuku Pendek Pendek
e. Aktivitas Lain
No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit

Dilakukan
1 Melakukan Mencuci baju , Hanya bisa terbring di

pekerjaan rumah membersihkan rumah , tempat tidur.
tangga merawat anak ,
menonton tv , suka
mengemil
f. Riwayat Sosial Ekonomi

a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
Kegiatan kemasyarakatan :…………………………………….
Konflik social yang dialami klien :...............................................
Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :..........................
Teman dekat yang senantiasa siap membantu :...........................
b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :
………………………………………

Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :

…………………………………………………………………
G. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik

Status Kesadaran : Sadar Penuh
Tanda-tanda vital (TTV) :
TD : 112 / 73 mmHg Nadi : 83 x/menit Suhu : 35,4 °C Pernapasan : 28 x/menit
Tinggi badan : 160 CM Berat badan : 60 KG
INTEGUMENT
Inspeksi :
Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )
Warna Kulit : ………
Bila ada luka bakar lokasi : .............,
dengan luas : ................ %
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ),
Turgor / Kelenturan ( baik / jelek),
Struktur ( keriput /tegang ),
Lemak subcutan ( tebal / tipis )
Nyeri tekan ( + / - ) pada daerah.........................................
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula ( + / - ),
Papula (+/-)
Nodule (+/-)
Vesikula (+/-)
2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-)
Ulkus ( + / - )
Crusta ( + / - )
Exsoriasi (+/-)
Sear (+/-)
Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit :

Naevus Pigmentosus ( + / - ),
Hiperpigmentasi ( + / - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ),
Tatto ( + / - ),
Haemangioma ( + / - ),
Angioma/toh ( + / - ),
Spider Naevi ( + / - ),
Strie (+/-)
Masalah Integumen yang lain:

..........................................................................................................................
...................................................................................................

Masalah Keperawatan:
..........................................................................................................................
...................................................................................................

PEMERIKSAAN KEPALA
Inspeksi : Bentuk kepala : ........................................
( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ),
Kesimetrisan ( + / - ).
Hidrochepalus ( + / - ),
Luka ( + / - ),
Darah ( + / - ),
Trepanasi ( + / - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ),
Fontanella pada bayi (cekung / tidak)
Rambut: Panjang/pendek/tanpa rambut/kotor/mudah rontok/gatal-gatal.

Lain –lain : ..............................................................................................................
Masalah keperawatan : ............................................................................................
Mata: Ikterik/ midriasis/pakai kacamata/ contact lens/gangguan penglihatan

Inspeksi : Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )
Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
Kelopak mata / palpebra : Oedem ( + / - ),
Ptosis ( + / - ), Peradangan ( + / - ) Luka ( + / - ),
Benjolan ( + / - ), Bulu mata : rontok atau tidak
Konjunctiva dan sclera :

Perubahan warna ………. Warna iris .......................,
Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis / midriasis)
Pupil isokor ( + / - ),
Kornea : warna .............. Nigtasmus ( + / - ), Strabismus ( + / - )
Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card :
OD ............. OS .........................
Tanpa Snelen Card :
Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
Pemeriksaan lapang pandang :

Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
Pemeriksaan tekanan bola mata, Dengan tonometri …………,
Lain – lain ...............................................................................................................

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Dengan palpasi taraba ……. Lain-lain : ...............................................................

Hidung: Perdarahan/sinusitis/gangguan penciuman/malformasi/ terpasang NGT

Lain-lain : ................................................................................................................
Mulut: Kotor/ bau/terpasang ETT/Gudel/perdarahan/lidah kotor/gangguan

pengecapan
Lain-lain : ................................................................................................................
Gigi: Gigi palsu/kotor/kawat gigi/ karies/tidak ada gigi

Lain-lain : ................................................................................................................
Telinga: Perdarahan/ terpasang alat bantu/ infeksi/gangguan pendengaran
Lain-lain : ................................................................................................................
Leher : Pembesaran KGB/ kaku kuduk/ terpasang trakeostomi

JPV: .........................................................................................................................
Lain-lain : ................................................................................................................
PEMERIKSAAN TORAK
PARU
a. Inspeksi :
Bentuk torak (Normal chest/Pigeon chest/Funnel chest / Barrel chest),
Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
Bentuk dada (simetris / asimetris) Keadaan kulit ............,
Retraksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), Retraksi
suprasternal (+/-), Sternomastoid (+/-), Pernafasan cuping hidung (+/-).
Pola nafas :(Eupnea/ Takipneu/ Bradipnea/Apnea/CheneStokes/Biot’s/
Kusmaul)
Amati : Cianosis ( + / - ), Batuk (produktif / kering / darah )
.
b. Palpasi : Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri
teraba (sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................
c. Perkusi : Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )

d. Auskultasi
Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) ,
Area Bronchial : ( bersih / halus / kasar )
Area Bronkovesikuler : ( bersih / halus / kasar )
1. Suara Ucapan: Terdengar : Bronkophoni ( + / - ),
Egophoni ( + / - ),
Pectoriloqy ( + / - )
2. Suara tambahan : Terdengar : Rales ( + / - ),
Ronchi ( + / - ),
Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + / - )
Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :

...............................................................................................
JANTUNG
a. Inspeksi : Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
b. Palpasi : Pulsasi dinding torak teraba : (Lemah/Kuat/Tak teraba )
c. Perkusi : Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : ……………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan:…………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
d. Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras/lemah), ( reguler/ irreguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+
/-)
Keluhan lain terkait dengan jantung :

..............................................................................................
Masalah keperawatan : .........................................................................................
PPEMERIKSAAN ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
Massa/Benjolan ( + / - ),
Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
Auskultasi Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit),
Borborygmi ( + / - )
Palpasi
Palpasi Hepar : Dideskripsikan :

Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak),

permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N =
hepar tidak teraba).
Palpasi Lien :
Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.......
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada
garisScuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien)
Palpasi Appendik :
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan ( +
/ - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :

Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - )
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Palpasi Ginjal :
Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N =
ginjal tidak teraba).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :

..........................................................................................................
Masalah keperawatan : .........................................................................................
PEMERIKSAAN GENITALIA:
Perdarahan/terpasang kateter/trauma/malforasi/menstruasi/infeksi
Lain-lain : ............................................................................................................
Masalah keperawatan : ........................................................................................
PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL
Kaki: Fraktur/ edema/ malforasi/ luka/ infeksi/keganasan/sianosis/dingin
Lain-lain : ............................................................................................................
Punggung: Lordosis/kiposis/skoliosis/luka/dekubitus/infeksi
Lain-lain : ............................................................................................................

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
TERAPI MEDIKASI/ OBAT-OBATAN YANG DIBERIKAN SAAT INI

......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
MASALAH KEPERAWATAN
1. .................................................................................................................................
2....................................................................................................................................
3....................................................................................................................................
4....................................................................................................................................
5....................................................................................................................................
6....................................................................................................................................
Pekanbaru, ...............................
Mahasiswa

...........................................

ANALISA DATA
No MASALAH
DATA KLIEN ETIOLOGI
KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

(RUMUS PES)
1. ..............................................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................................

RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal Pengkajian :
Nama Mahasiswa :
Ruang Rawat :
Inisial Klien :
Umur jenis Kelamin :
No. Rekam Medik :

Diagnosa Medik :
Alamat :
Keluarga terdekat :
No. Telpon :

TUJUAN &
DIAGNOSA INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. KRITERIA HASIL RASIONAL
KEPERAWATAN (NIC)
(NOC)
TUJUAN &
KEPERAWATAN (NIC)
(NOC)
TUJUAN &
KEPERAWATAN (NIC)
(NOC)
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Ruang Rawat : Diagnosa medis :

Inisial Klien : No. RM :
Umur :
Jenis Kelamin :
Tanggal/ Diagnosa Implementasi Evaluasi (SOAP) Paraf
jam Keperawatan Keperawatan

Format Pengkajian Umum

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pengkajian Umum

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Pengkajian Keperawatan Tahun 2018

Program Studi DIII Keperawatan Poltekkes Kemenkes Riau

Umur : 66 Tahun , 9 Bulan , 28 Hari

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

D. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA

SM. Agritubella (2018)

1. Penyakit yang pernah diderita

2. Pernah dirawat di rumah sakit : Ya/Tidak

4. Pernah dilakukan tindakan operasi : Ya/Tidak

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

SM. Agritubella (2018)

F. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :

No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

Pagi : ± 1 sdm Pagi : ± 1 sdm

Nasi : Nasi Putih Nasi : Nasi Putih

3 Pantangan Tidak Ada Tidak Ada

4 Kesulitan Makan / Tidak Ada Sariawan

5 Usaha – usaha Tidak Ada Minum Obat Sariawan

No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

Pagi : 7x Sehari Pagi : 1x Sehari

2 Warna Kuning Jernih Kuning Jernih

SM. Agritubella (2018)

3 Bau Amonia ( Pesing ) Amonia ( Pesing )

4 Konsistensi BAB Lembek BAB Lembek

5 Masalah Eliminasi Tidak ada Tidak ada

6 Cara Mengatasi Masalah Tidak ada Tidak ada

c. Pola Istirahat Tidur

No Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Pagi : ± 10 menit Pagi : ± 10 menit

2 Gangguan Tidur Nyeri Kaki Nyeri kaki

SM. Agritubella (2018)

d. Pola Kebersihan Diri / Personal Hygiene :

No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Frekuensi Mencuci 2 Hari 1 Kali Jarang ( 3 – 4 hari sekali di

2 Frekuensi Mandi 1 hari 2 kali 1 hari sekali ( Lap Basah )

3 Frekuensi Gosok 1 hari 2 kali Jarang ( selama di rumah

4 Keadaan Kuku Pendek Pendek

No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Melakukan Mencuci baju , Hanya bisa terbring di

f. Riwayat Sosial Ekonomi

SM. Agritubella (2018)

Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :

Keadaan Umum : Baik

Kelainan- kelainan pada kulit :

Masalah Integumen yang lain:

SM. Agritubella (2018)

SM. Agritubella (2018)

Rambut: Panjang/pendek/tanpa rambut/kotor/mudah rontok/gatal-gatal.

Mata: Ikterik/ midriasis/pakai kacamata/ contact lens/gangguan penglihatan

Konjunctiva dan sclera :

Pemeriksaan lapang pandang :

Pemeriksaan tekanan bola mata, Dengan tonometri …………,

Lain – lain ...............................................................................................................

SM. Agritubella (2018)

Hidung: Perdarahan/sinusitis/gangguan penciuman/malformasi/ terpasang NGT

Mulut: Kotor/ bau/terpasang ETT/Gudel/perdarahan/lidah kotor/gangguan

Gigi: Gigi palsu/kotor/kawat gigi/ karies/tidak ada gigi

Leher : Pembesaran KGB/ kaku kuduk/ terpasang trakeostomi

c. Perkusi : Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )

SM. Agritubella (2018)

Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :

Keluhan lain terkait dengan jantung :

Masalah keperawatan : .........................................................................................