No.

Kode :

KUESIONER
IBU HAMIL

1. Hari/Tanggal Wawancara : ............................................................................

2. Tempat Wawancara : ............................................................................
3. Pewawancara : ............................................................................

Malang, .................................. 2020

Supervisor Pewawancara

NIP. NIM.

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN GIZI
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI
2020
IDENTITAS RESPONDEN
 A. IDENTITAS IBU HAMIL
1. Nama Responden ................................
2. Umur Tahun
3. Nama Suami ................................
4. Alamat ................................
5. Agama ................................
6. Pendidikan Terakhir
a. Suami ................................
b. Istri ................................
7. Jumlah Anak
a. Laki-laki
b. Perempuan
8. Pekerjaan
................................
a. Suami
................................
b. Istri
9. Rata-rata Penghasilan/bulan
a. Suami ................................

b. Istri ................................
B. RIWAYAT KEHAMILAN
1. Sekarang kehamilan ke
2. Usia kehamilan ibu minggu
3. ANTROPOMETRI
a. Berat badan awal (sebelum hamil) kg
b. Berat badan sekarang (saat hamil) kg
c. Tinggi badan cm
d. LILA cm
4. Tekanan Darah / mmHg
5. Apakah ada keluhan selama kehamilan?
1 = Ada 2 = Tidak
Jika“Ada”sebutkan.
 6. Berapa kadar Hb? mg/dL
7. Apakah ibu hamil mengonsumsi
suplemen tambahan?
1 = Iya 2 = Tidak
Apabila iya, suplemen apa yang Ibu
........................
konsumsi? Dan berapa kali
mengonsumsi per-hari? ....... kali/hari
Apakah ibu hamil mendapat PMT Bumil
dari bidan/ dokter?
8. 1 = Iya 2 = Tidak
Apabila iya, apakah dikonsumsi sampai
habis?
1 = Iya 2 = Tidak

9. a) Apakah ibu pernah melakukan

pemeriksaan kehamilan?
1 = Iya 2 = Tidak
b) Jika ya, Dimana ibu melakukan
pemeriksaan kehamilan ? ................................
c) Apakah pemeriksaan dilakukan secara
rutin setiap bulan?
1 = Iya 2 = Tidak
Jika Tidak, apa alasannya?
10. Apakah ada riwayat sakit sebelum dan
selama kehamilan?
1 = Ada 2 = Tidak ................................
Jika ada, sebutkan
 A. Dietary History
Kode : ............................... Hari ke :
Nama Balita : ............................... Desa : ............................
Umur/Jenis Kelamin : ............................... Kecamatan : ............................
Nama Ibu Balita : ...............................
Kelompok Sasaran : Balita
Kondisi saat wawancara : Biasa / Hajatan / Hari Raya / Puasa / Sakit / Diit
Alergi Makanan :
Kebiasaan Makan :
Riwayat Konsultasi :

Bahan Makanan
Ket.
Waktu Banyaknya
Nama Masakan
Makan Jenis
URT Gram

Pagi

Selingan

Siang

Selingan

Malam

Selingan

Energi : Kkal Lemak : gr

Protein : Gr Karbohidrat : gr
Kesimpulan Recall : Defisit Normal Lebih
 Formulir Frekuensi Makanan

Frekuensi Konsumsi Ket.

Tdk 2- 3- 5-
Nama Bahan Makanan prnh/ 1x 3 1x 2x 4x 6x ≥2x
<1x /bln /bln /mgg /mgg /mgg /mgg 1x /hr /hr
/bln
1. Makanan Pokok
a. Beras/Nasi
b. Mie
c. Kentang
d. Singkong/Ubi
e. Roti Putih
f. Cereal
g. Jagung
h. .............................
i. .............................
2. Lauk Hewani
a. Ikan segar
b. Ikan asin
c. Udang
d. Daging sapi
e. Daging kambing
f. Daging ayam
g. Telur ayam
h. Nugget
i. Sosis
j. ...............................
k. ...............................
3. Kacang-kacangan
dan Olahannya
a. Kacang
Hijau
b. Kacang
Tanah
c. Kacang
 Kedelai
d. Tempe
Kacang
e. Tempe
Kedelai
f. Tahu
g. ..................
............
h. ..................
............
4. Sayur – sayuran
a. Bayam
b. Kangkung
c. Daun
Singkong
d. Sawi Hijau
e. Wortel
f. Kembang
Kol
g. Brokoli
h. Timun
i. Kacang
panjang
j. Buncis
k. Kubis
l. Kecambah
Kedelai
m. ..................
............
n. ..................
............
5. Buah – buahan
a. Jeruk
b. Pepaya
c. Apel
 d. Pisang
e. Mangga
f. Semangka
g. ..................
............
h. ..................
............
6. Susu dan Hasil
Olahannya
a. Susu sapi
segar
b. Susu
kedelai
c. Susu
kemasan UHT
d. Kental
manis
e. Susu
bubuk
f. Yoghurt
g. Keju
h. Ice cream
i. ..................
............
j. ..................
............

7. Makanan/Jajanan/
/Snack
a. Martabak
telur
b. Terang
bulan
c. Jajanan
pasar
 d. Kentang
goreng
e. Donat
f. Bakso
g. Siomay
h. Batagor
i. Pempek
j. Kue
k. Pudding
l. Coklat
m. ..................
............
n. ..................
............
8. Minuman
a. Minuman bersoda
b. Minuman sachet
c. Sirup
d. Teh
e. Kopi
f. Jamu
g. Jus
h. ..............................
i. ..............................
9. Suplemen
a. Penambah
selera makan
b. ..................
............
c. ..................
............
 B. Diagnosa gizi

Domain Intake :

Domain Klinis :

Domain Behavior :

C. Faktor Penyebab Masalah

No Uraian Kondisi

1. Konsumsi  Defisit  Normal  Lebih

2. Penyakit Infeksi  Ya Tidak

(Sebutkan)
……………………………………………..

3. Perilaku

D. Alternatif Pemecahan Masalah

No Indikator Uraian

1. Konsumsi
 Kebutuhan Gizi Energi :
Protein :
Lemak :
Karbohidrat :
2. Jenis Diet

3. Formula Makanan Bahan URT Gram

Makan Pagi

Snack

Makan Siang

Snack

Makan Malam

4. Alasan Formulasi
Makanan

(Ditinjau dari social

budaya, ekonomi,
kebiasaan, ketersedian
BM, kondisi
gizi/kesehatan)

5. Penyakit Infeksi (Hasil

penanganan oleh profesi
terkait)

6. Perilaku alternatif yang

disarankan
 E. Monitoring dan Evaluasi

Monev (bandingkan dengan keadaan sebelumnya)

Konsumsi :

Penyakit Infeksi :

Perilaku :

Pengumpul Data