No.

Kode :

KUESIONER BALITA

1. Hari/Tanggal Wawancara : ............................................................................

2. Tempat Wawancara : ............................................................................
3. Pewawancara : ............................................................................

Malang, .................................. 2020

Supervisor Pewawancara

NIP. NIM.

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN GIZI
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA
2020

A. IDENTITAS IBU BALITA

I. Karakteristik Ibu Balita
1. Nama
2. Usia Tahun
3. BB , Kg
4. TB , cm
5. IMT ,
6. LILA , cm
7. Alamat
8. Agama
9. Pendidikan
10. Jumlah Anggota Keluarga Orang
11. Pekerjaan
a. Suami
b. Istri
12. Pendapatan Keluarga
(Rata-rata pendapatan utama dan
sampingan perbulan)
a. Suami
b. Istri
II. Karakteristik Balita
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tanggal Lahir - -
4. Tempat Lahir
5. Umur (bulan) Bulan
6. Anak ke
7. Jumlah Saudara
8. Berat Badan Sekarang , Kg
9. Berat Badan Lahir Kg
10. Tinggi Badan Sekarang , cm
11. Panjang Badan Lahir , cm
12. Lingkar Kepala Sekarang , cm
13. LILA , cm
14. BB/U , SD
15. TB/U , SD
16. BB/TB , SD
 B. Dietary History
Kode : ............................... Hari ke :
Nama Balita : ............................... Desa : ............................
Umur/Jenis Kelamin : ............................... Kecamatan : ............................
Nama Ibu Balita : ...............................
Kelompok Sasaran : Balita
Kondisi saat wawancara : Biasa / Hajatan / Hari Raya / Puasa / Sakit / Diit
Alergi Makanan :
Kebiasaan Makan :
Riwayat Konsultasi :

Bahan Makanan
Ket.
Waktu Banyaknya
Nama Masakan
Makan Jenis
URT Gram

Pagi

Selingan

Siang

Selingan

Malam

Selingan

Energi : Kkal Lemak : gr

Protein : Gr Karbohidrat : gr
Kesimpulan Recall : Defisit Normal Lebih
 Formulir Frekuensi Makanan

Frekuensi Konsumsi Ket.

Tdk 2- 3- 5-
Nama Bahan Makanan prnh/ 1x 3 1x 2x 4x 6x ≥2x
<1x /bln /bln /mgg /mgg /mgg /mgg 1x /hr /hr
/bln
1. Makanan Pokok
a. Beras/Nasi
b. Mie
c. Kentang
d. Singkong/Ubi
e. Roti Putih
f. Cereal
g. Jagung
h. .............................
i. .............................
2. Lauk Hewani
a. Ikan segar
b. Ikan asin
c. Udang
d. Daging sapi
e. Daging kambing
f. Daging ayam
g. Telur ayam
h. Nugget
i. Sosis
j. ...............................
k. ...............................
3. Kacang-kacangan
dan Olahannya
a. Kacang
Hijau
b. Kacang
 Tanah
c. Kacang
Kedelai
d. Tempe
Kacang
e. Tempe
Kedelai
f. Tahu
g. ..................
............
h. ..................
............
4. Sayur – sayuran
a. Bayam
b. Kangkung
c. Daun
Singkong
d. Sawi Hijau
e. Wortel
f. Kembang
Kol
g. Brokoli
h. Timun
i. Kacang
panjang
j. Buncis
k. Kubis
l. Kecambah
Kedelai
m. ..................
............
n. ..................
............
5. Buah – buahan
 a. Jeruk
b. Pepaya
c. Apel
d. Pisang
e. Mangga
f. Semangka
g. ..................
............
h. ..................
............
6. Susu dan Hasil
Olahannya
a. Susu sapi
segar
b. Susu
kedelai
c. Susu
kemasan UHT
d. Kental
manis
e. Susu
bubuk
f. Yoghurt
g. Keju
h. Ice cream
i. ..................
............
j. ..................
............

7. Makanan/Jajanan/
/Snack
a. Martabak
telur
 b. Terang
bulan
c. Jajanan
pasar
d. Kentang
goreng
e. Donat
f. Bakso
g. Siomay
h. Batagor
i. Pempek
j. Kue
k. Pudding
l. Coklat
m. ..................
............
n. ..................
............
8. Minuman
a. Minuman bersoda
b. Minuman sachet
c. Sirup
d. Teh
e. Kopi
f. Jamu
g. Jus
h. ..............................
i. ..............................
9. Suplemen
a. Penambah
selera makan
b. ..................
............
c. ..................
............
C. Diagnosa gizi

Domain Intake :

Domain Klinis :

Domain Behavior :

D. Faktor Penyebab Masalah

No Uraian Kondisi

1. Konsumsi  Defisit  Normal  Lebih

2. Penyakit Infeksi  Ya Tidak

(Sebutkan)
……………………………………………..

3. Perilaku
 E. Alternatif Pemecahan Masalah

No Indikator Uraian

1. Konsumsi

Kebutuhan Gizi Energi :

Protein :
Lemak :
Karbohidrat :
2. Jenis Diet

3. Formula Makanan Bahan URT Gram

Makan Pagi

Snack

Makan Siang

Snack

Makan Malam

4. Alasan Formulasi
Makanan

(Ditinjau dari social

budaya, ekonomi,
kebiasaan, ketersedian
BM, kondisi
gizi/kesehatan)
5. Penyakit Infeksi (Hasil
penanganan oleh profesi
terkait)

Perilaku alternatif yang

6.
disarankan

F. Monitoring dan Evaluasi

Monev (bandingkan dengan keadaan sebelumnya)

Konsumsi :

Penyakit Infeksi :

Perilaku :

Pengumpul Data