FORMULIR 2 No.

Kode :

KUESIONER
IBU MENYUSUI DAN BAYI/BADUTA/BALITA

1. Hari/Tanggal Wawancara : ............................................................................

2. Tempat Wawancara : ............................................................................
3. Pewawancara : ............................................................................

Malang, .................................. 2020

Supervisor Pewawancara

NIP. NIM.

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG
JURUSAN GIZI
PROGRAM STUDI PROFESI DIETISIEN
2020
A. IDENTITAS IBU MENYUSUI DAN BAYI/BADUTA/BALITA
I. Karakteristik Ibu Menyusui
 1. Nama
2. Usia Tahun
3. BB , Kg
4. TB , cm
5. LILA , cm
6. Alamat
7. Agama
8. Pendidikan
9. Jumlah Anggota Keluarga Orang
10. Pekerjaan
a. Suami
b. Istri
c. Lain-lain
11. Pendapatan Keluarga
(Rata-rata pendapatan utama dan
sampingan perbulan)
a. Suami
b. Istri
c. Lain-lain
II. Karakteristik Bayi/Baduta/Balita
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tanggal Lahir - -
4. Umur (bulan) Bulan
5. Bayi/Baduta/Balita ke
6. Jumlah Saudara
7. Berat Badan Sekarang , Kg
8. Berat Badan Lahir Kg
9. Tinggi/Panjang Badan Sekarang , cm
10. Panjang Badan Lahir , cm
11. Lingkar Kepala Sekarang , cm

B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Berapa usia ibu saat melahirkan bayi / baduta /
balita terakhir? Tahun
2. Berapa lama Ibu mengandung bayi/baduta/balita
tersebut? Bulan
3. Apakah selama kehamilan, Ibu mengkonsumsi
kapsul penambah darah?
a. Ya
b. Tidak
4. Jika “ya”, berapa kali per bulan? Kali
 5. Apakah ada pantangan makanan selama
kehamilan?
a. Ada
b. Tidak
6. Jika “ada”, apa pantangan tersebut dan apa
alasannya?

7. Apakah selama kehamilan, Ibu pernah

memeriksakan kehamilan?
a. Pernah
b. Tidak pernah
8. Jika “pernah”:
a. Berapa kali Ibu memeriksakan kehamilan
tersebut? Kali
b. Memeriksakan dimana?
9. Jika “tidak pernah”, apa alasannya?
a. Tidak tahu
b. Tidak mau
c. Tidak sempat
d. Tidak ada biaya
e. Lain-lain

C. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG BAYI/BADUTA/BALITA

1. Inisiasi Menyusui Dini
Apakah setelah bayi lahir, bayi diletakkan di dada ibu
minimal 1 jam? (cek di buku KIA)
a. Ya
b. Tidak
2. Pemberian ASI
Usia bayi/baduta/balita pada usia 0 – 5 bulan 29 hari
Berapa kali dalam sehari bayi/baduta/balita diberikan
ASI dalam sehari? Kali
Apakah bayi/baduta/balita diberi makan/minum selain
ASI?
a. Ya
b. Tidak
Jika iya, pada usia berapa bulan bayi/baduta/balita
pertama kali diberi makan/minum selain ASI? Bulan
Jika iya, makanan apa yang pertama kali diberikan?
Usia bayi/baduta/balita 6 – 59 bulan 29 hari
Apakah masih diberi ASI?
a. Ya
b. Tidak
Jika iya, Sampai umur berapa diberi ASI? Bulan
Pemberian MP-ASI
Apakah bayi/baduta/balita sudah diberikan MP-ASI?
a. Ya
b. Tidak
Jika iya, jenis MP-ASI apa yang diberikan?

Berapa kali dalam sehari pemberian MP-ASI? Kali

3. Penimbangan bayi/baduta/balita
Apakah bayi/baduta/balita memiliki buku KIA/KMS?
a. Ya
b. Tidak
Kapan terakhir kali ditimbang?
Berapa berat badan (BB) bayi/baduta/balita pada saat
terakhir ditimbang? , Kg
4. Pemberian Vitamin A
Jika bayi berumur 6 – 11 bulan, apakah bayi sudah
diberi vitamin A berwarna biru dalam 6 bulan terakhir?
a. Ya
b. Tidak
Jika balita berumur 12 – 59 bulan, apakah balita sudah
pernah diberi vitamin A berwarna merah dalam 1 tahun
terakhir?
a. Ya
 b. Tidak
5. Pemberian Imunisasi
Apakah bayi/ baduta/ balita sudah mendapatkan
imunisasi?
a. Ya
b. Tidak
Jika iya, imunisasi apa yang pernah diberikan?
a. Hepatitis f. DPT-2
b. BCG g. Polio-3
c. Polio-1 h. DPT-3
d. DPT-1 i. Polio-4
e. Polio-2 j. Campak
Jika tidak, apa alasannya?
a. Tidak tahu
b. Tidak mau
c. Tidak sempat
d. Tidak ada biaya
e. Lain-lain

D. GAMBARAN POLA ASUH DAN KESEHATAN BAYI/BADUTA/BALITA

1. Siapa yang mengasuh bayi/baduta/balita ibu?
a. Ibu
b. Nenek
c. Anggota keluarga yang lain
d. Dititipkan orang lain
2 Apakah bayi/baduta/balita rutin ditimbang di
posyandu? (lihat KMS/Buku KIA)
a. Rutin
b. Tidak rutin
3 Jika “tidak rutin”, apa alasannya?
a. Tidak tahu
b. Tidak mau
c. Tidak sempat
 d. Tidak ada biaya
e. Lain-lain
4 Bagaimana Berat badan Bayi/baduta/balita ibu dalam
2 bulan terakhir? (lihat buku KMS/buku KIA)
a. Naik
b. Tidak naik
5 Apa imunisasi yang diterima sudah lengkap?
a. Tidak
b. Lengkap
6 Apakah bayi/baduta/balita ibu pernah mengalami
sakit dalam seminggu terakhir ini?
a. Pernah
b. Tidak pernah
7 Jika “pernah”, sakit apa?
8 Sakit apa yang sering diderita bayi/baduta/balita Ibu?
a. Batuk pilek
b. Diare
c. Demam
d. Lain-lain
E. GAMBARAN UMUM KELUARGA DAN BAYI/BADUTA/BALITA,
PENGETAHUAN, KEBIASAAN IBU, SIKAP DAN LINGKUNGAN
I. Pengetahuan
1 Apakah ASI itu penting?
a. Penting
b. Tidak penting
c. Biasa saja
Alasan : .......................................

2 Dari mana Ibu mendapat informasi mengenai ASI

eksklusif?
a. Bidan
b. Dokter
c. Kader posyandu
d. Tetangga/kerabat
e. Saudara
f. Media (televisi/radio/majalah/internet)
3 Apakah ada keluarga yang merokok didalam rumah?
a. Ya
b. Tidak
4 Apakah makanan yang terbaik untuk bayi?
a. ASI
b. Susu sapi
c. Air putih
d. Pisang dilumatkan
e. Air tajin
5 Kapan sebaiknya ASI diberikan pertama kali pada bayi?
a. Segera setelah melahirkan
b. 1 hari setelah melahirkan
c. 3 hari setelah melahirkan
d. 1 minggu setelah melahirkan

6 ASI yang pertama kali berwarna kuning, apakah itu baik

untuk bayi?
a. Baik
b. Tidak
Alasan :

7 Sampai usia berapa ASI sebaiknya diberikan kepada

bayi/baduta/balita?
a. 6 bulan
b. 1 tahun
c. 2 tahun
d. > 2 tahun
8 Jenis makanan apa yang baik diberikan untuk bayi usia
0-6 bulan?
a. ASI saja
b. ASI, Nasi dicampur pisang
c. ASI dan bubur
d. Nasi
e. Lain-lain
 9 Jenis makanan apa yang harus diberikan pada bayi usia
6-12 bulan?
a. ASI
b. Nasi
c. Sama seperti anggota keluarga lain
d. ASI ditambah makanan pendamping ASI
1 Menurut Ibu, apakah ASI dapat diganti dengan makanan
0 lain?
a. Ya
b. Tidak
Alasan :

II. II. Kebiasaan

1 Apakah ibu merokok saat menyusui?
1 a. Ya
b. Tidak
1 Apakah ibu mengkonsumsi makanan beralkohol saat
2 menyusui?
a. Ya
b. Tidak

1 Jenis garam apa yang biasa ibu gunakan?

3 a. Garam kotak
b. Garam grasak/kasar
c. Garam halus
1 Bagaimana cara ibu menggunakan garam?
4 a. Dicampur saat menghaluskan bumbu
b. Dicampur saat memasak
c. Dicampur setelah memasak (makanan matang)
d. Diatas meja (ditambahkan saat makan)
1 Bagaimana ibu menyimpan garam?
5 a. Diwadah tertutup, kering, dan terlindung dari sinar
matahari
b. Diatas meja dengan wadah terbuka
 c. Ditempat lembab
 Kebiasaan Menyusui
1 Apakah bayi/baduta/balita Ibu diberi susu formula?
6 a. Ya
b. Tidak
1 Jika “ya”, mulai usia berapa dan berapa kali dalam Bulan
7 sehari?
1 Apakah ibu mencuci tangan sebelum memberikan ASI
8 kepada bayi?
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
1 Apakah ibu selalu membersihkan puting susu sebelum
9 menyusui?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
2 Berapa kali ibu menyusui bayi dalam sehari? Kali
0
2 Apabila ibu sakit, apakah ibu masih memberikan ASI
1 kepada bayi?
a. Ya
b. Tidak
2 Untuk memperlancar ASI, apakah ibu mempunyai cara
2 tertentu?
a. Punya
b. Tidak
2 Jika “pernah” , bagaimana caranya?
3
2 Apakah ibu memiliki pantangan makan tertentu yang
4 berkaitan dengan pemberian ASI?
a. Ya
b. Tidak
2 Jika “iya” apakah pantangannya?
5
 Kebiasaan MP-ASI (6-24 Bulan)
2 Apakah saat ini bayi/baduta/balita ibu masih diberi
6 ASI?
a. Ya
b. Tidak
2 Jika “tidak”, saat usia berapa bayi/baduta/balita ibu
7 terakhir diberi ASI? bulan
2 Sejak kapan bayi Ibu diberikan makanan selain ASI?
8 a. <6 bulan
b. >6 bulan
2 Makanan apa yang saat ini diberikan kepada anak Ibu?
9
3 Berapa kali Ibu memberi makan bayi/baduta/balita Ibu kali
0 dalam sehari?
3 Apakah bayi/baduta/balita Ibu mengonsumsi buah?
1 a. Ya
b. Tidak
3 Jika “ya”, seberapa sering?
2 a. Setiap hari
b. Seminggu sekali
c. Sebulan sekali
d. Lain-lain
3 Jika “tidak”, apa alasannya?
3
3 Apakah bayi/baduta/balita Ibu mengonsumsi sayur?
4 a. Ya
b. Tidak
3 Jika “ya”, seberapa sering?
5 a. Setiap hari
b. Seminggu sekali
c. Sebulan sekali
d. Lain-lain
3 Jika “tidak”, apa alasannya?
6
3 Bagaimana Ibu memperoleh makanan untuk bayi?
7 (beli/membuat sendiri)

3 Bagaimana cara membuat makanan untuk bayi Ibu?

8 (jenis makanan lumat/tidak)
3 Bagaimana cara Ibu menyimpan makanan/minuman?
9
4 Apa yang biasanya Ibu lakukan jika ada MP-ASI jika
0 tidak habis?
a. Dipanaskan terlebih dahulu
b. Langsung diberikan
c. Lain-lain

III. Sikap
Isilah kolom dibawah ini dengan tanda checklist ()!

Keterangan : S (Setuju) TS (Tidak Setuju)

No Uraian S TS
.
1. Menurut saya jadwal posyandu harus tetap setiap bulan
2. Menurut saya tidak perlu diadakan penyuluhan di Posyandu
3. Menurut saya jika anggota keluarga sakit akan saya bawa ke
Tenaga Kesehatan
4. Menurut saya Balita harusnya tidak mendapat imunisasi
5. Menurut saya Posyandu harus menyediakan pemberian
makanan tambahan (PMT)
6. Menurut saya pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan
7. Menurut saya MP-ASI diberikan pada bayi ketika berusia <6
bulan
8. Menurut saya jika balita diare , pemberian ASI dihentikan
9. Menurut saya balita diare diberikan oralit
10. Menurut saya mencuci tangan terlebih dahulu sebelum
memberi makanan pada bayi
Pertanyaan khusus bagi Ibu yang masih menyusui/ riwayat menyusui (bila
masih/sedang menyusui,maka pertanyaan dibawah ini diisi)
11 Menurut saya sebelum bayi umur 6 bulan boleh diberi
makanan selain ASI
12 ASI saja tidak memenuhi kebutuhan makanan bayi sampai
dengan umur 6 bulan

13 ASI yang pertama kali keluar/kolostrum yang berwarna

kuning harus di buang
14 Menurut saya susu formula lebih baik daripada ASI
 15 Menurut saya makan sayur-sayuran dan kacang-kacangan
dapat memperlancar produksi ASI
16 Menurut saya menyusui mempercepat pemulihan kesehatan
Ibu
17 Menurut saya cara menyusui yang baik adalah secara
bergantian antara payudara kiri dan kanan
18 ASI diberikan sesering mungkin selama bayi mau menyusu

IV. Lingkungan
1. Keadaan rumah (beri tanda “”)
No Karakteristik Ada Tidak Keterangan
1. Plafon
2. Ventilasi
3. Jamban
4. Lantai
5. Pencahayaan

2. Sumber air bersih?

a. Sumur terbuka
b. Sumur tertutup
c. PDAM
d. Sungai
e. Mata air
3. Tempat BAB?
a. WC duduk
b. WC jongkok
c. Sungai
d. Lain-lain
4. Jarak kandang dengan rumah (bila ada) meter
5. Tempat pembuangan akhir sampah?
a. Sungai
b. TPA
c. Tanah kosong
d. Lain-lain

V. Monitoring Garam
1 Jenis garam yang digunakan
 a. Halus
b. Briket/Kotak
c. Grasak/Kasar
2 Kualitas garam (diuji dengan iodi test)
1. Cukup
2. Kurang
3. Tidak ada
 Formulir Food Recall 24 Jam

Kode : ............................... Hari ke : 1/2*

Nama Responden : ............................... Desa : ............................
Umur/Jenis Kelamin : ............................... Kecamatan : ............................
Kelompok Sasaran : Baduta/Balita/Buteki
Kondisi saat wawancara : Biasa / Hajatan / Hari Raya / Puasa / Sakit / Diit

Bahan Makanan
Ket.
Waktu Banyaknya
Nama Masakan
Makan Jenis
URT Gram

Pagi

Selingan

Siang

Selingan

Malam

Selingan

Ket: *Pilih dengan melingkari salah satu yang sesuai : Pewawancara

1. Apakah masih mendapat ASI?
a) Ya
b) Tidak
2. Bila Ya, Frekuensi mendapat ASI:
Kali sehari semalam (24 jam)

Formulir Food Recall 24 Jam

Kode : ............................... Hari ke : 1/2*
Nama Responden : ............................... Desa : ............................
Umur/Jenis Kelamin : ............................... Kecamatan : ............................
Kelompok Sasaran : Baduta/Balita/Buteki
Kondisi saat wawancara : Biasa / Hajatan / Hari Raya / Puasa / Sakit / Diit

Bahan Makanan
Ket.
Waktu Banyaknya
Nama Masakan
Makan Jenis
URT Gram

Pagi

Selingan

Siang

Selingan

Malam

Selingan

Ket: *Pilih dengan melingkari salah satu yang sesuai : Pewawancara

1. Apakah masih mendapat ASI?
a) Ya
b) Tidak
2. Bila Ya, Frekuensi mendapat ASI:
Kali sehari semalam (24 jam)

Formulir Frekuensi Makanan

 Frekuensi Konsumsi Ket.
Nama Bahan Makanan >1x 1x / 4–6 1 – 3x / 1 x / 1x /
/ hari hari x / mgg mgg bln thn
1. Makanan Pokok
a. Beras/Nasi
b. Mie
c. Kentang
d. Singkong/Ubi
e. Roti Putih
f. Cereal
g. Havermut
h. Jagung
i. ..............................
j. ..............................
2. Lauk Hewani
a. Ikan segar
b. Ikan asin
c. Udang
d. Daging sapi
e. Daging kambing
f. Daging ayam
g. Telur ayam
h. Nugget
i. Sosis
j. ...............................
k. ...............................
3. Kacang-kacangan dan
Olahannya
a. Kacang
Hijau
b. Kacang
Tanah
c. Tahu
d. Tempe
 e. ...................
...........
f. ...................
...........
4. Sayur – sayuran
a. Bayam
b. Kangkung
c. Daun
Singkong
d. Sawi Hijau
e. Wortel
f. Kembang
Kol
g. Brokoli
h. Timun
i. Kacang
panjang
j. Buncis
k. ...................
...........
l. ...................
...........
5. Buah – buahan
a. Jeruk
b. Pepaya
c. Apel
d. Pisang
e. Mangga
f. ...................
...........
g. ...................
...........
6. Susu dan Hasil
Olahannya
 a. Susu sapi
b. Susu
kemasan
c. Susu kental
manis
d. Susu bubuk
e. Yoghurt
f. Keju
g. Ice cream
h. ...................
...........
i. ...................
...........
7. Makanan/Jajanan/
/Snack
a. Hamburger
b. Pizza
c. Fried
Chicken
d. Spagheti
e. French
Fries
f. Donat
g. Bakso
h. Siomay
i. Batagor
j. Pempek
k. Roti
l. Cake
m. Pudding
n. Coklat
o. ...................
...........
p. ...................
 ...........
8. Soft Drink
a. Coca-cola
b. Fanta
c. Sprite
d. Pepsi
e. Pop Ice
f. ..............................
g. ..............................
9. Suplemen/Jamu
a. Kratingden
g
b. Kukubima
Energi
c. Exstra jos
d. ...................
...........
10. Lain – lain
a. ..............................
b. ..............................
c. ..............................
d. ..............................
e. ..............................

Pewawancara,