SURVEY MAWAS DIRI

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan kesehatan di masyarakat.
Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan
masalah kesehatan di masyarakat.

Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya.

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri

Form Kesediaan

Saya yang bertAnda tangan di bawah ini menyatakanbersedia untuk mengikuti Survey Mawas Diri yang dilakukan oleh
Tim Petugas Survey

(….…….....……......….)

IDENTITAS RESPONDEN

Nama Dusun/ Desa : ............................................................................

Nama Responden :............................................................................
Umur :..............................................................
Nama PeWawancara :
Sasaran( lingkari ) :
a. Bumil c. AnakBalita e. Masyarakat (diluar a, b, c,d)
b. Bayi d. Pelajar(TK/SD/SMP/SMA Sederajat)

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga a).Tenaga kesehatan

lainnya sakit, di mana tempat b).Tradisional (dukun atau alternatif)
berobatnya? c).Diobatisendiri
2. Apakah semua Anggota Keluarga Memiliki jaminan kesehatan a. Ya .
b. Tidak

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB

Berlaku untuk ibuhamil
1. Apakah di Keluarga Anda mempunyai ibu hamil. a). Ya, (Tulis UK: …….mgg)
b). Tidak,
2. Pada kehamilan terakhir, berapa kali ibu melakukan a). Tidak pernah, Alasannya
pemeriksaan kehamilan (dilihat Buku KMS) b). 1-3, Alasannya
c). 4 ataulebih
3. Apakah Anda rutin minum tablet FE yang di berikan a). Ya
bidan atau petugas kesehatan. b). Tidak alasanya
4. Berapabanyak tablet tambahdarah yang sudahdiminum a). Ya ( ……..tablet)
(sesuaikandengankehamilan) b). Tidak
5. Apakah Anda sudah pernah melakukan pemeriksaan a). Ya. ( ) sebut golongannya
golongAn da rah dan tahu golongan darahnya b). Tidak
6. Apakah Anda sudahMemiliki calon pendonor darah a. Ya (sebutkansiapasiapacalonpendonordarah)
untuk mempersiapkan kelahirAn da n akibat yang 1)……………………………………
ditimbulkan pasca kelahiran 2)……………………………………
b. Tidakada
7. Apakah stiker P4K sudahdiisi, dijelaskan oleh bidAn a. Ya
dan Apakah stiker P4K ditempelkan dirumah? b. Tidak
8. Pada hamil saat ini , Apakah ibu a). ya,sebutkan
mengalami gangguan kehamilan ? b). tidak
Berlaku untuk ibu yang Memiliki Anggota <12 bulan
9. Apakah saat ibu melahirkan anak terakhir bersalin di a). Ya
fasilitas kesehatan b).Tidak,alasanya ………………………
10. Apakah di Keluarga Anda , pernah terjadi kematian a). Ya (Siapa yang meninggal)
bayi/ balita/ ibu hamil (satu tahun terakhir) b). Tidak
Berlaku untuk Anggota Keluarga yang berstatus menikah dan tidakhamil
11 Apakah anda rutin haid setiap bulan a) Ya Rutin setiap bulan b) Tidak rutin
12 Apakah Anda Menggunakan alat kontrasepsi atau ikut a). Ya,sebutkan…….
Keluarga berencana. b). Tidak
13. Jika YA, Kapan waktunya anda menggunakan alat a). lebih dari 42 hari setelah melahirkan…….
kontrasepsi atau ikut Keluarga berencana. b). Kurang dari 42 hari setelah melahirkan
14. Apakah Anda Menggunakan alat kontrasepsi atau ikut a). Ya,sebutkan…….
Keluarga berencana. b). Tidak
C. GIZI
Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 0-12 bulan
1. Apakah saudara Memiliki bayi (0-12 bulan) a). Ya b). Tidak
2 BilaYa, Apakah bayi saudara dilahirkan dengan BB dibawah 2,5 kg/ a). Ya
BBLR.(Berat Bayi Lahir Rendah) b). Tidak
Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 7-12 bulan
3. Apakah Anda Memberikan Asi Ekslusif kepada anak Anda . a). Ya b). Tidak alasanya_____
4. Apakah Anda tahu kapan saatnya bayi atau balita di berikan MP-ASI. a). 1- 5 bulan
(makanan pendamping asi) b). 6-12 bulan
Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 0-59 bulan
5. Apakah dalam satu bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita a). Ya b). Tidak
6. Apakah balita saudara dengan status BGM/Kurang Gizi/Gizi Buruk? a). Ya b). Tidak
7. Apakah balita Anda tergolong pendek, sengat pendek ( stunting ) ? a). Ya b). Tidak
8. Apakah Keluarga Anda selalu Menggunakan garam berIodium? a). Ya b). Tidak, alasan
D. IMUNISASI
Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 0-23 bulan
1. Apakah selama 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap (HB0, DPT-HB1, DPT-HB2, a). Ya
DPT-HB3, Polio1, Polio2, Polio3, Polio4, PCV1, PCV 2, PCV 3, IPV, Campak. b). Tidak alasanya
2. Apakah Anda mengetahui manfaat imunisasi. a).Ya, b). Tidak
3. Apakah penting untuk memantau pertumbuhAn dan perkembangan keposyandu setiap a). Ya
bulan, Setelah bayi atau balita Anda di imunisasi lengkap. b). Tidak,Alasannya
E. SURVEILAN
1. Dalam 3 bulan terakhir, Apakah ada Anggota Keluarga yang sakit berikut (lingkari yang dijawab)
a. Batuk pilek d.TBC g.Sesaknafas k. Hipertensi (HT)
b.Malaria e.Tifus h. Diare l. Hepatitis (Sakit kuning)
c. Demam Berdarah f.Gatal-gatal i. Campak (Gabagen) m. DM (kencing Manis)
2. Apa tindakan jika ada salah satu penyakit diatas.
a. Bawa keFasilitas kesehatan (Tenaga kesehatan)
b. Pengobatan Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
3. Jika Anda menemukan ada balita gizi buruk atau ada penderita DBD, Diare, Kemana Anda melaporkan ?
a. Bidan/PetugasPuskesmas
b. Kader
c. Petugasdesa/ kepaladesa
d. Tidakmelapor
4. Apakah ada Anggota Keluarga pernah menderita batuk berdahak ≥ 2 minggu Disertai atau gejala : dahak bercampur
darah/batuk berdarah, berat badan menurun,berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, dandemam> 1 bulan?
a. Ya b. Tidak
5 Apakah adaAnggota Keluarga yang menderita TB paru (a). Ya (b). Tidak
6 Bila ya, Apakah minum obat TBC secara teratur selama 6 bulan? (a). Ya (b). Tidak
7 Apakah ada Anggota Keluarga yang didiagnosis menderitagan gguan jiwa berat (a). Ya (b). Tidak
8 Bila Ya, Apakah selama ini penderita tersebut minum obat gangguan jiwa secara teratur (a). Ya (b). Tidak
9 Apakah ada Anggota Keluarga yang dipasung (a). Ya (b). Tidak
F. LINGKUNGAN
No Pertanyaan Jawaban
1. Apakah Anda Memiliki jamban Keluarga (a). Ya (b). Tidak
2. Jika ya, Apakah jenis jambannya saniter (kloset/ leherangsa/ plengsengan (a). Ya (b). Tidak/cemplung
3. Jika tidak Memiliki jamban, kemanaBAB (a). sungai (b). numpang/wc umum
4. Apakah tersedia sarana Air Bersih di lingkungan rumah (a). Ya (b). Tidak
5. Bila Ya, Jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali (a). Ya (b). Tidak/sungai/telaga
terlindung, mata air terlindung
6. Apakah Anda terbiasa minum air yang sudah dimasak (a). Ya (b). Tidak
7. Apakah Rumah Anda layak huni (a). Ya(berapa org? (b). Tidak
8. BerApakah Jarak pencemaran sumber air bersih (a). lebih 10 m (b). kurang 10 m
9. Apakah Rumah Memiliki Pembuangan sampah (a). tersedia (b). Tidak tersedia
G. PROMKES
No Pertanyaan Jawaban
1. Apakah Anda melahirkanditenagakesehatan (a). Ya (b). Tidak
2. Apakah Anda Memberikan AsiEkslusifkepadaanakAnda 0 – 6 bulan. (a). Ya (b). Tidak
3. Apakah Bayi/ Balitadalam Keluarga Anda tiapbulankeposyandu? (a). Ya (b). Tidak
4. Apakah Keluarga Anda Menggunakan air bersih ? (a). Ya (b). Tidak
5. Apakah Anggota Keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dg sabun sebelum makan dan (a). Ya (b). Tidak
sesudah BAB ?
6. Apakah Anda biasabuang air besar di jambansehat ? (a). Ya (b). Tidak
7. Apakah Anggota Keluarga Anda melakukanPemberantasansarangNyamuk minimal 1minggu (a). Ya (b). Tidak
sekali?
8. Apakah Anda 1 minggusekalimakansayurdanbuah ? (a). Ya (b). Tidak
9. Apakah Anggota Keluarga Anda melakukanaktifitasfisiksetiapsetiaphari minimal 30 menit. (a). Ya (b). Tidak
10. Apakah ada Anggota Keluarga Anda yang merokok ? (a). Ya (b). Tidak
11. Apakah Anda setuju jika ada ambulans Desa? (a). Ya (b). Tidak
12. Apakah Anda setuju jika ada kelompok donor darah ? (a). Ya (b). Tidak
13. Apakah Anda setuju jika desa Anda dijadikan sebagai desa siaga? (a). Ya (b). Tidak
Silahkan ditulis dalam kolom dibawah jika ada Usulan Kegiatan Lainnya
H. PENGEMBANGAN
Berlaku untuk Lansia
1. Apakah di Keluarga Anda mempunyai anggota a). Ya, (Tulis berapa: …….org)
keluarga lansia? b). Tidak,
2. Jika Ya( Berapa kali anggota keluarga lansia a). Tidak pernah
melakukan pemeriksaan kesehatan dalam setahun )? b). 1-6 kali
b). 6 kali atau lebih
Berlaku untuk Usia 15 Tahun s/d 59 Tahun
1. Apakah di Keluarga Anda mempunyai anggota a). Ya, (Tulis berapa: …….org)
keluarga Usia 15 Tahun s/d 59 Tahun b). Tidak,
2. Jika Ya( Berapa kali anggota keluarga Usia 15 Tahun a). Tidak pernah
s/d 59 Tahun melakukan pemeriksaan kesehatan dalam b). 1-6 kali
setahun )? b). 6 kali atau lebih
Berlaku untuk Anggota Keluarga Usia Remaja ( 10 s/d 18 Tahun )
1. Apakah di Keluarga Anda mempunyai anggota a). Ya, (Tulis berapa: …….org)
keluarga Usia 10 Tahun s/d 18 Tahun b). Tidak,
2. Jika Ya( Berapa kali anggota keluarga Usia 10s/d 18 a). Tidak pernah
Tahun melakukan pemeriksaan kesehatan dalam b). 1-6 kali
setahun )? b). 6 kali atau lebih
Berlaku untuk Anggota Keluarga Pekerja
1. Apakah di Keluarga Anda mempunyai anggota a). Ya, (Tulis berapa: …….org)
keluarga yang pekerja? b). Tidak,
2. Jika Ya( Berapa kali anggota keluarga yang pekerja a). Tidak pernah c). lebih dari satu kali
melakukan pemeriksaan kesehatan dalam setahun )? b). 1 kali
Berlaku untuk Anggota Keluarga yang Pra Sekolah ( PAUD/RA/ TK)
1. Apakah di Keluarga Anda mempunyai anggota a). Ya, (Tulis berapa: …….org)
keluarga yang Pra Sekolah ( PAUD/RA/ TK) b). Tidak,
2. Jika Ya( Berapa kali anggota keluarga yang Pra a). Tidak pernah
Sekolah ( PAUD/RA/ TK) melakukan pemeriksaan b). 1-6 kali
kesehatan dalam setahun )? b). 6 kali atau lebih
3. Berapa kali anggota keluarga yang Pra Sekolah ( a). Tidak pernah
PAUD/RA/ TK) diberi penyuluhan sikat gigi massal/ b). 1 kali
periksa gigi dalam setahun? b). lebih dari satu kali
4. Berapa kali anggota keluarga yang Pra Sekolah ( a). Tidak pernah c). lebih dari satu kali
PAUD/RA/ TK) diberi obat cacing? b). 1 kali
Berlaku untuk Anggota Keluarga yang Sekolah ( SD/MI)
1. Apakah di Keluarga Anda mempunyai anggota a). Ya, (Tulis berapa: …….org)
keluarga yang Sekolah ( SD/MI ) b). Tidak,
2. Jika Ya( Berapa kali anggota keluarga yang Sekolah ( a). Tidak pernah
SD/MI ) melakukan pemeriksaan kesehatan dalam b). 1-6 kali
setahun )? c). 6 kali atau lebih
3. Berapa kali anggota keluarga yangSekolah ( SD/MI ) a). Tidak pernah
diberi penyuluhan sikat gigi massal/ periksa gigi dalam b). 1 kali
setahun? c). lebih dari satu kali
4. Berapa kali anggota keluarga yang sekolah ( SD/MI ) a). Tidak pernah c). lebih dari satu kali
diberi obat cacing? b). 1 kali
5. Berapa kali anggota keluarga yang sekolah ( SD/MI ) a). Tidak pernah c). lebih dari satu kali
dilakukan tes kebugaran anak sekolah? b). 1 kali
Berlaku untuk Anggota Keluarga yang Sekolah (SMP/Mts dan SMA/ MA)
1. Apakah di Keluarga Anda mempunyai anggota a). Ya, (Tulis berapa: …….org)
keluarga yang Sekolah (SMP/Mts dan SMA/ MA)? b). Tidak,
2. Jika Ya( Berapa kali anggota keluarga yang Sekolah a). Tidak pernah
(SMP/Mts dan SMA/ MA) melakukan pemeriksaan b). 1-6 kali
kesehatan dalam setahun )? b). 6 kali atau lebih
3. Berapa kali anggota keluarga yang Sekolah a). Tidak pernah
(SMP/Mts dan SMA/ MA) Minum Tablet tambah b). 1 kali
darah dalam sebulan ? b). lebih dari satu kali
4. Berapa kali anggota keluarga yang Sekolah a). Tidak pernah
(SMP/Mts dan SMA/ MA) mendapat penyuliuhan b). 1 kali
kesehatan/ Penyuluhan Narkotika dan zat adiktif )? b). lebih dari satu kali
Program Hatra (Kesehatan Tradisional)
1. Jika anggota keluarga sakit, apakah anda pernah a). Ya, (sebutkan contohnya
memanfaatkan tanaman di pekarangan rumah sebagai ____________________________________
obatnya? b). Tidak,
2. Apakah Anda memiliki 5 jenis tanaman yang a). Ya, (sebutkan contohnya
bermanfaat sebagai obat tradisional? ____________________________________
b). Tidak,
3. Apakah anda menjadi anggota kelompok asuhan a). Ya
mandiri tanaman obat tradisional ? b). Tidak alasanya
4. Apakah anda menjadi Pengobat tradisional ? a). Ya sebutkan pengobatnya________________________
b). Tidak alasanya