KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS CIMANGGU II TAHUN 2021

Alamat
DATA KELUARGA*)
No Nama Umur L/P Status Dalam Keluarga Pendidikan Pekerjaan
1
2
3
4
5

AKSES PELAYANAN  DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di manakah tempat berobatnya? a.  Tenaga kesehatan
b.  Tradisional (dukun/ alterntif)
c.  Diobati sendiri d) Lain-lain, sebutkan
2 Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke Puskesmas / FKTP (Fasilitas a. Kurang dari 1 km b. 1-5 km
Kesehatan Tingkat Pertama)? c. 6-10 km d. > 10 km
3 Apa sarana transportasi yang Anda gunakan? a. Jalan kaki b. Kendaraan pribadi
c. Angkutan umum
4 Jaminan kesehatan yang Anda miliki? a. BPJS Jamkesmas b. BPJS Mandiri
c. Askes d. Asuransi lain e. Tidak punya

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, IMUNISASI, USIA REPRODUKTIF, LANSIA DAN GIZI
1 Apakah di keluarga Anda terdapat ibu hamil? a.  Ya,lanjut no 2 b. Tidak,  lanjut no 3
2 Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana a.  Rumah sakit b. Puskesmas
tempat melahirkan? c.  Klinik Bersalin d. Rumah sendiri
3 Apakah di keluarga Anda terdapat balita? a.  Ya,lanjut no 4 b. Tidak,  lanjut no 14
4 Pada kehamilan anak terakhir (balita), berapa kali ibu melakukan a.  Tidak pernah,alas an…….
pemeriksaan  kehamilan? b.  1-3, Alasan………………... c.  4 atau lebih
5 Pada kehamilan anak terakhir , apakah ibu mengalami a.  Ya,sebutkan
gangguan kehamilan? b.  tidak
6 Dimana tempat persalinan anak terakhir Anda? a.  Rumah sakit b. Puskesmas
c.  Klinik Bersalin d. Rumah sendiri
7 Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir) ?
a.  Bayi                 b. Balita               c. Ibu hamil              d. Ibu mlahirkan.    Jika ada, penyebabnya...................................     
8 Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi dengan berat badan rendah a.  Ya b.  Tidak
(Kurang dari 2.500 gram) cukup umur?
9 Berapa usia anak terakhir Anda? .............................Bulan
10 Apakah anak terakhir Anda diberikan ASI Eksklusif? a.  Ya
b.  Tidak, alasan.......................
11 Status Imunisasi yang diperoleh anak terakhir Anda? a. Lengkap sesuai usia
b. Tidak lengkap sesuai usia
12 Apakah dalam satu tahun terakhir balita Anda rutin dilakukan pemantauan a.  Ya
pertumbuhan di posyandu/Didan Prantek/Puskesmas? b.  Tidak, Alasan...............................
13 Apakah dalam keluarga Anda adabalita dengan status gizi kurang/Bawah a.  Ya, Tindakan yg dilakukan.........................
Garis Merah/Buruk? b.  Tidak
14 Apakah terdapat keluarga dengan usia produktif (15-59 tahun)? a. Ya (lanjut No. 15) b. Tidak (lanjut No. 16)
15 Apakah dalam 1 tahun terakhir anggota keluarga dengan usia produktif a. Ya b. Tidak
pernah melakukan pemeriksaan kesehatan di Posbindu?
16 Apakah terdapat anggota keluarga dengan usia >59 tahun (Lansia)? a.  Ya (lanjut No. 16) b. Tidak (lanjut No. 17)
17 Jika iya, apakah dalam 1 tahun terakhir telah melakukan pemeriksaan a.  Ya, rutin b. Ya, Jarang c.  Tidak Pernah
kesehatan di posyandu lansia/puskesmas?
18 Alat kontrasepsi apa yang digunakan anda dan pasangan? (Berlau bagi a.  Hormonal,sebutkan.................
keluarga yg memiliki Pasangan Usia Subur) b.  Non hormnal,sebutkan............
*Hormonal (Pil, Suntik, Implan) c.  Alamiah, sebutkan...................
*Non Hormonal (Kondom, IUD) d.  Tidak menggunkan, alasan....................
*Alamiah (Kalender)
19 Apakah Keluarga mengkonsumsi buah dan sayur setiap hari? a.  Ya b. Tidak, alasan ..........................
20 Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium? a.  Ya b. Tidak, alasan………….............

SURVEILAN
No Penyakit Jumlah Penderita Berobat Jumlah Penderita Tidak
Berobat
 1 Hipertensi (Tekanan Darah Tinggi)
2 Hiperkolesterol (Kolesterol Tinggi)
3 Hiperurisemia (Asam Urat Tinggi)
4 Diabetes Mellitus (Kencing Manis))
5 ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Akut)
6 TB Paru
7 Demam Berdarah Dengue (DBD)
8 Diare
9 Orang Dengan Gangguan Jiwa
10 Positif Covid 19

LINGKUNGAN
1 Pembuangan kotoran (Jamban keluarga)       a. Ada sarana, memenuhi syarat
       b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana
2 Jarak antara pembuangan kotoran atau sumur  resapan dengan a. Kurang dari 10 meter
sumber air bersih b. Lebih dari 10 meter
3 Sumber air bersih a. Sumur b. PDAM c. Sumur Bor d. Sungai

4 Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (keruh)
b. Berasa, berbau, berwarna dan atau keruh.
Lainnya,sebutkan  .......................................
5 Pembuangan limbah rumah tangga a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke sungai
d. Ke selokan
e. Ke sarana pembuangan khusus/ SPAL
6 Pembuangan sampah rumah tangga a. Tersedia tempat pembuangan sampah tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah tidak tertutup
c. Tidak tersedia tempat sampah
7 Ventlasi Rumah a. Ada jendela dan lubang angin/ventilasi
b. Ada Jendela, tidak ada lubang angina/ventilasi
c. Tidak ada Jendela, tidak ada lubang angina/ventilasi
8 Kandang ternak a. Terpisah dari rumah
b. Menempel/menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang
9 Apakah Mempunyai Tanaman Obat Keluarga (TOGA) a. Ya, minimal 3 jenis
b. Ya, kurang dari 3 jenis
c. Tidak punya
10 Lantai rumah a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian
tanah.
b. Plester/semen pada selruh ruangan.
c. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
d. 1Ubin/keramik pada seluruh  ruangan
Lainnya, sebutkan .................................

PERILAKU ANGGOTA KELUARGA*)

No Pertanyaan Ya Tidak, Alasan
1 Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
2 Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
3 Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun ?
4 Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
Apakah anggota keluarga Anda melakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk minimal 1
5
minggu sekali?
6 Apakah anggota keluarga Anda melakukan olah raga minimal 1 kali seminggu ?
7 Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban?       
8 Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik minimal 30 menit setiap hari?
9 Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari?
10 Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal 1 jam perhari?
 AKSES PELAYANAN  DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
KELUARGA
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1
2
3
4

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, IMUNISASI, USIA REPRODUKTIF, LANSIA DAN GIZI
KELUARGA
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

SURVEILAN
No Penyakit Jumlah Penderita Berobat Jumlah Penderita Tidak
Berobat
1 Hipertensi (Tekanan Darah Tinggi)
2 Hiperkolesterol (Kolesterol Tinggi)
3 Hiperurisemia (Asam Urat Tinggi)
No Penyakit Jumlah Penderita Berobat Jumlah Penderita Tidak
Berobat
 4 Diabetes Mellitus (Kencing Manis))
5 ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Akut)
6 TB Paru
7 Demam Berdarah Dengue (DBD)
8 Diare
9 Orang Dengan Gangguan Jiwa
10 Positif Covid 19

LINGKUNGAN
KELUARGA
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

KELUARGA
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11