KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yg dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan kesehatan di masyarakat.Informasi
yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di
masykat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya. 
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri
                               
DATA KELUARGA RESPONDEN
No Nama keluarga NIK Tgl lahir L/P Status Dalam Keluarga Pendidikan Pekerjaan

*)harap menunjukkan kartu keluarga

Kepemilikan rumah a. Milik sendiri
b. Numpang
c. ngontrak

AKSES PELAYANAN  DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di a. Tenaga kesehatanc.  Diobati sendiri
manakah tempat berobatnya? b. Tradisional (dukun/ alterntif)d.  Lain-lain, sebutkan

2 Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fas kes a.  Kurang dari 1 km c.  6-10 km
(Puskesmas,Pustu,Polindes, Praktek Swasta) yg ada b.  1-5 km d.  > 10 km

3 Jaminan kesehatan yang Anda milik a.  JKN-KIS pemerintah atau mandiri
b.  Tidak Punya
c.  Asuransi lain

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1 Apakah di keluarga ini ada ibu hamil ? a.  Ya,lanjut ke no 2
b.  Tidak, lanjut ke no 8

2 Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana a.  Rumah sakit c.  Dukun
tempat melahirkan b.  Bidan d.  Rumah sendiri
3 Pada kehamilan anak anda, berapa kali ibu a.  Tidak pernah,alasan…….
melakukan pemeriksaan  kehamilan b.  1-3, Alasan………………...
c.  4 atau lebih
5 Pada kehamilan anak terakhir , apakah ibu a.  ya,sebutkan ?
mengalami gangguan kehamilan ? - HEG - Anemia - KEK - Hipertensi
- HAP - Kelainan Letak - Kehamialan Ganda
b.  tidak

6 Apakah Ibu Hamil Minum Tablet Tambah Darah a. Ya, Berapa Banyak ………Butir
Selama Kehamilannya ? b. Tidak

7 Siapakah yang menolong persalinan anak Anda? a.  Dokter c.  Dukun  
- Bila Tenaga Kesehatan berapa TB & BB anak Lahir b.  Bidan
TB = ……….. BB : ………
8 Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir)
a)  Bayi                       : 1. Ya, penyebabnya :………………….  2. Tidak
b)  Balita                     : 1. Ya, penyebabnya : …………………  2. Tidak
c)  Ibu hamil                : 1 Ya, penyebabnya : ………………….  2. Tidak
d)  Ibu mlahirkan         : 1.Ya, penyebabnya : ………………….  2. Tidak
9 Di mana tempat melahirkan a.  Puskesmas
b.  Poskesdes
c. Rumah sakit / klinik
d. Rumah sendir
10 Di keluarga anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR a. Ya
cukup umur ? b. tidak
11 Berapa usia anak terakhir Anda?  ………………………………………………
12 Imunisasi apa yang diperoleh anak Anda? a.  BCG d.  Polio…..kali
 Tolong perlihatkan KMS b.  Hepatitis B…….kali e.  Campak
c.  DPT……kali f.  Imunisasi Dasar Lengkap
g.  Tidak lengkap sesuai usia

13 Apakah balita Anda ditimbang setiap bulan a.  Ya

Posyandu ? b.  Tidak, Bepara Kali dalam 1 tahun………………

14 Apakah dalm keluarga Anda adabalita dengan status a.  Ya, Apa tindkan ygdilakukan..............................
gizi kurang/BGM/Buruk? b.  Tidak

15 Apakah anak Anda diberikan ASI Eksklusif a.  Ya, berapa lama .......bln b.  Tidak, alasan................
( 6 bln sampe 2 tahun. ASI saja atau di beri susu
formula )
16 Apakah anak anda mendapat Vitamin A 2x dalam 1 a. ya
tahun ? b. tidak, berapa kali………………
17 Kapan usia anak diberikan MPASI    ……………..   Bln
18 Alat kontrasepsi apa yang digunakan anda dan a)  Hormonal = - Suntik - Pil - Susuk
pasangan b)  Non hormnal = - Spiral - Kondom
c)  Alamiah, sebutkan..........
d)  Tidak menggunkan apapun, Alasan …………………..

SURVEILANS
Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut

- Batuk pilek - Sesak napas - TBC Paru - Cacar air (Cangkrang)

- Malaria - Diare - Tyfoid - Gatal-gatal
- Demam berdarah - Campak (Gabagen) - Hepatitis (Sakit kuning)

Jika Ada salah satu di atas, isikan data di bawah ini.

No Penyakit Nama Penderita Umur
1
2
3

RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Apakah keluarga tersebut memiliki Jamban ?

a. Ada b. Tidak Ada : Numpang (….) / Sembarang (….)
2. Jarak pembuangan kotoran atau sumur  esapan dengan sumber air bersih
a. < 10 mtr b > 10 mtr
3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang : (jawaban bisalebih dari satu)
a. Sumur b PDAM c.Sungai d. Lainnya, sebutkan :    ........................
4. Kualitas Air Bersih yang dpakai sehari-hari : (jawban bisalebih dri satu)
a. Bebas dari pencemaran c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh.
b. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (keruh) d. Lainnya, sebutkan….................................................

5. Pembuangan limbah kamar mandi :

a. Tergenang di pekarangan. c. Ke selokan/sungai
b. Ke sawah atau kebun. d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL.
e. Lainnya, sebutkan..........................................
6. Pembuangan sampah :
a. Tersedia tempat pembuangan  sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan  sampah yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia
7. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yg tertutup dan  mengalir sehingga tdk ada genangan air/SPAL.
b. Tdk tersedia sarana atau dibuang secara terbuka
8. .Ventilasi rumah:
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
b. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
9. Ventilasi dapur:
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
 c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi

10. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga) :

a. Ya, minimal 3 jenis. b. Ya, kurang dari 3 jenis. c.Tidak.
11. Apakah cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah
a. Ya, minimal b. Ya, cukup

PERILAKU ANGGOTA KELUARGA*)

 *)Tandai ( ) sesuai dengan kondisi anda

Pertanyaan
No Ya* Tidak*

1 Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok ?

Apakah anggota keluarga rutin memeriksakan gigi setiap 6 bln sekali ke fasilitas
2
kesehatan
3 Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras / Narkoba ?
Apakah anggota keluarga Anda melakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN 3M)
minimal 1 minggu sekali?
4 - Menguras air 1x / minggu
- Menutup bak tampungan air
- Mendaur ulang sampah
Apakah Saudara pernah di diagnosis menderita TB paru ? jika ya , apakah minum obat
5
secara teratur (6 bulan) ?
6 Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban ?       
7 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun ?
Apakah saudara pernah di diagnosis hipertensi ( darah tinggi )? Bila ya, apakah minum
8
obat secara teratur ? dalam 1 bln terakhir.
Apakah saudara pernah di diagnosis DM ( kencing manis )? Bila ya, apakah minum
9
obat secara teratur ? dalam 1 bln terakhir.
10 Di mana tempat pembuangan sampah ahir ?
Apakah ada anggota keluarga yang pernah di diagnosis menderita gangguan jiwa ? bila
11
ya, apakah minum obat secara teratur ?
Apakah ada anggota kluarga yang di pasung ? ( terpisah tempat tinggal, tidak boleh
12
keluar rumah, di ikat / di rantai )

13 Apakah keluarga anda biasa membuka jendela setiap hari atau minimal 1 jam perhari ?