Petunjuk pengisian
1. Mohon diisi dengan tanda silang (X) pada kotak yang tersedia
2. Mohon diisi dengan dengan tulisan yang jelas untuk pertanyaan uraian
a. Verifikasi Proses
Tersedianya dokumen kegiatan (Dokumen perencanaan, undangan, daftar hadir, laporan, dll)
1. Ada 2. Tidak
1. Tahap persiapan kunjungan keluarga X
2. Tahap kunjungan keluarga dan intervensi awal X
3. Tahap analisis hasil kunjungan keluarga X
4. Tahap intervensi lanjut X
5. Tahap analisis hasil intervensi lanjut X
Cara verifikasi
1.Kunjungan keluarga : ……… KK ………… %
2.Telepon : ……… KK ………… %
3.Lainnya (sebutkan) : ……… KK ………… %
Bila kurang dari 10 % dari total KK (secara acak) di seluruh Puskesmas yang terverifikasi, apa
kendala yang ditemui:
1. Kekurangan tenaga
2.Kekurangan anggaran
3.Kekurangan prasarana
4.Lainnya ; tidak dimasukkan dalam POA X
Validator
( )