PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

UPT PUSKESMAS GUMURUH
Jl. Rancagoong No 11 Telp (022)7330610
email : puskesmasgumuruhbdg@gmail.com

SKRINING KESEHATAN ANAK UNTUK PELAKSANAAN IMUNISASI

Sehubungan akan dilaksanakan pemberian imunisasi kelas 1, 2 dan 5 SD/MI. Mohon
kesediaan Bapak/Ibu mengisi pertanyaan di bawah ini ( dengan tanda √ ) sebagai skrining awal status
kesehatan anak.

A. Identitas
Nama Anak : ……………………………………………………………………… L/P *
Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………
Nama Orang Tua : …………………………………………………………………………………
Sekolah & Kelas : …………………………………………………………………………………

B. Informasi Klinis
1. Riwayat mengikuti Imunisasi Kampanye MR :  Ya  Tidak
2. Riwayat alergi :  Tidak Ada  Ada, Sebutkan : ………………………….…............
3. Riwayat kejang :  Tidak Pernah  Pernah, Kapan : …………………………….............
4. Riyawat penyakit :  Tidak Ada  Ada, Sebutkan : ……………………………………….
yang pernah diderita
5. Penyakit yang :  Tidak Ada  Ada, Sebutkan : …………………………………........
sedang diderita
6. Sedang dalam :  Tidak Ada  Ada, Sebutkan : ……………………………...............
pengobatan dokter
7. Dalam 14 hari terakhir apakah timbul gejala :
Demam :  Tidak Ada  Ada Diare :  Tidak Ada  Ada
Batuk :  Tidak Ada  Ada Mual / muntah :  Tidak Ada  Ada
Pilek :  Tidak Ada  Ada Nyeri Perut :  Tidak Ada  Ada
Sakit Tenggorokan :  Tidak Ada  Ada Hilang Penciuman:  Tidak Ada  Ada
Sesak Nafas :  Tidak Ada  Ada Hilang Perasa :  Tidak Ada  Ada
Sakit Kepala :  Tidak Ada  Ada Lainnya :……..………………….…

C. Faktor Riwayat Perjalanan

Dalam 14 hari terakhir apakah melakukan :
1. Perjalanan Luar Negeri/Luar Kota :  Tidak  Ya, Sebutkan : ……………………………………

D. Faktor Kontak/Paparan
1. Tinggal dengan karyawan di Fasilitas Kesehatan :  Tidak  Ya, Sebutkan : …………………..
2. Kontak dengan kasus terduga/konfirmasi Covid-19:  Tidak  Ya  Tidak Tahu

Bandung. ……………………………….

Orang Tua /Wali Murid

(...........................................)