PENDATAAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA

TANGGAL PENDATAAN :
NAMA DASAWISMA :
NAMA RT/RW/DESA/KELURAHAN/KECAMATAN/KABUPATEN :
IDENTITAS INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

Mencuci Tangan Dengan Air Bersih dan Sabun

Menimbang
Persalinan

Melakukan Aktftas Fisik Setap Hari

Makan Buah dan Sayur Setap Hari
Memberi ASI Ekslusif

Tidak Merokok didalam Rumah

Memberantas Jentk di Rumah
Menggunakan Jamban Sehat
Nomor Urut Rumah Tangga

Menggunakan Air Bersih

Bayi 6-12 bln lulus ASI Ekslusif
Jumlah KK

Bayi umur 6-12 bulan

Nama Kepala Rumah Tangga

Ada bayi dan balita

Ada Ibu Bersalin

Bayi < 6 bulan

Ditmbang
ASI Saja
Linakes

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

YA (V)
Jumlah
TIDAK (V)
Isi dengan tanda = V bila YA, tanda X bila TIDAK dan tanda.......... Bila TIDAK BERLAKU, kecuali kolom 4,5,8,9,10,11 diisi jumlah dan kolom 6 diisi umur.
Bila ada satu kolom berisi tanda X (TIDAK), maka tergolong KELUARGA/RUMAH TANGGA TIDAK BER-PHBS
19
Ber- PHBS

Tangga

20
Tidak Ber-PHBS

Status Rumah
DEFENISI OPERASIONAL :

1. Kolom 1 Beri nomor urut mulai dari 1 pada setiap rumah tangga yang dilakukan pendataan
2. Kolom 2 Isi dengan jumlah keluarga pada rumah tangga tersebut
3. Kolom 3 Tulis nama yang menjadi kepala keluarga (orang yang bertanggung jawab terhadap keluarga tersebut)
4. Kolom 4 Beri tanda V bila ada Ibu bersalin pada saat pendataan dalam kurun waktu 1 tahun sebelumnya
5. Kolom 5 Beri tanda V bila Ibu pada kolom 4 melahirkan ditolong dokter/ bidan/ pendampingan bidan oleh paraji
6. Kolom 6 Tuliskan umur bayi pada saat dilakukan pendataan
7. kolom 7 Beri tanda V bila bayi mendapat ASI saja sejak lahir sampai usia bayi pada saat dilakukan pendataan
8. Kolom 8 Isi dengan jumlah bayi umur 6-12 bulan
9. Kolom 9 Isi dengan jumlah bayi yang pada saat pendataan berumur 6-12 bulan serta hanya mendapat ASI saja sejak lahir sampai
dengan 180 hari (6 bulan ), tidak diberi makan/minum kecuali air putih matang untuk minum obat pada saat bayi sakit
10. Kolom 10 Beri tanda V bila ada bayi dan balita pada saat pendataan dengan melihat KMS
11. Kolom 11 Beri tanda V bila bayi dan balita ditimbang setiap bulan dalam 3 bulan terakhir, bila ada salah satu bayi atau balita tidak
ditimbang setiap bulan dalam 3 bulan terakhir, beri tanda X
Beri tanda V pada rumah tangga yang menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari (mandi, mencuci dan memasak)
yang memenuhi syarat fisik (tidak berwarna, tidak keruh, tidak berasa dan tidak berbau) yang berasal dari sumur gali, sumur
12. Kolom 12 pompa, mata air, penampungan air hujan dan air ledeng yang terlindung berjarak minimal 10 meter dari tempat
penampungan kotoran atau limbah
Beri tanda V pada rumah tangga yang anggotanya selalu mencuci tangan setiap kali tangan kotor, sebelum makan, sebelum
13. Kolom 13 merawat anak, dan sesudah buang air besar dengan memakai sabun dan air bersih yang mengalir (perlu dilakukan
pengamatan)
14. Kolom 14 Beri tanda V pada rumah tangga/ keluarga yang menggunakan jamban/ WC/ kakus leher angsa dengan tangki septik atau
lubang penampungan kotoran sebagai pebunagan akhir
Beri tanda Vbila anggota rumah tangga melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk dirumah 1 kali dalam seminggu, agar
tidak terdapat jentik nyamuk. Periksa pada tempat - tempat penampungan air, bak mandi, gentong air, vas bunga, alas vas
15. Kolom 15 bunga, wadah pembuangan air kulkas, pagar bambu, talang air, balkon dan barang-barang bekas/ tempat-tempat yang bisa
menampung air
16. Kolom 16 Beri tanda V bila anggota rumah tangga yang mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari
17. Kolom 17 Beri tanda V bila anggota keluarga melakukan aktifitas fisik minimal 30 menit terus menerus setiap hari (jalan, lari, senam dan
kegiatan dalam rumah tangga sewperti mencuci pakian/ mobil, mengepel lantai, berkebun)
18. Kolom 18 Beri tanda V bila setiap anggota rumah tangga tidak merokok didalam rumah setiap hari
19. Kolom 19 Beri tanda V bila kolom 5, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 dan 18 bertanda V, berarti Rumah Tangga tersebut ber-PHBS
20. Kolom 20 Beri tanda V bila ada salah satu dari kolom 5, 9, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 dan 18 bertanda X, berarti Rumah Tangga tersebut
tdak ber-PHBS.