SURVEY MAWAS DIRI ( SMD )

No. Kode : 037/DT-PKMT/2017

DAFTAR
Terbit : 25 Maret 2017
TILIK
No. Revisi :0
UPTD Puskesmas Tanggal Mulai : 25 Maret 2017
Talisayan Berlaku
Halaman : 1/1

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK TB
1 Apakah Ka. Puskesmas dan Pj. UKM mengadakan
pertemuan dengan lintas program dan lintas sektor ?
2 Apakah Pj.UKM Menyusun Instrumen identifikasi
masalah UKM ?
3 Apakah Pj.UKM membuat lembar kuisioner ?
4 Apakah Pj.UKM menyusun jadwal waktu dan tempat
pelaksanaan SMD ?
5 Apakah Pj.UKM menginformasikan kepada kepala
kampung tentang pelaksanaan kegiatan survey mawas
diri?
6 Apakah pelaksanaan survey SMD dilaksanakan ?
7 Apakah hasil survey ditabulasi ?
8 Apakah Kepala UPTD Puskesmas Menyampaikan hasil
survey kepada Lintas Program ,Tokoh agama ,Tokoh
masyarakat, dan LintasSektor ?
9 Apakah Mendokumentasikan hasil kegiatan yang telah
dilakukan ?
JUMLAH
Compliance rate (CR………………
………………………………………
Pelaksana / Auditor

(………………………..)