KUISIONER

SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui
permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui
survey ini sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk
pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan dijaga
kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey
Mawas Diri yang dilakukan oleh Petugas Kesehatan UPT Puskesmas Kolbano.

Petugas Survey
……………………….

(………………...............) (...……………………......)
Nama Responden

IDENTITAS RESPONDEN

Nama
Alamat
Tanggal wawancara

DATA KELUARGA*)

No Nama Umur L/P Status dalam Pendidikan Pekerjaan

keluarga

*) harap menunjukkan kartu keluarga

 AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1 Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, a) Tenaga kesehatan

di manakah tempat berobatnya? b) Tradisional (dukun
atau alternatif)
c) Diobati sendiri
d) Lain-lain, sebutkan…..

2 Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke a. Kurang dari 1 km

fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu, b. 1-5 km
Polindes, Praktek Swasta) yang ada? c. 6-10 km
d. > 10 km

3 Apa sarana transportasi yang Anda gunakan? a) Jalan kaki

b) Kendaraan pribadi
c) Angkutan umum

4 Jaminan kesehatan yang Anda miliki a) BPJS

b) Asuransi lain
Sebutkan…………………
c) Tidak punya

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1 Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau a) Ya,lanjut ke no 2

ibu hamil? b) Tidak, lanjut ke no 12
2 Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana a) Rumah sakit
tempat melahirkan b) Bidan/Dokter/Puskesmas
c) Dukun
d) Rumah sendiri
3 Siapakah rencana penolong persalinannya a) Dokter
b) Bidan
c) Dukun
d) Sendiri/keluarga
4 Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali ibu a) Tidak pernah,
melakukan pemeriksaan kehamilan? Alasan…………………
b) 1-3,
Alasan……………….
c) 4 atau lebih
5 Pada kehamilan anak terakhir , apakah ibu a) Ya,sebutkan………….
mengalami gangguan kehamilan ? b) Tidak
6 Apakah Selama Kehamilan ibu melakukan a) Ya
pemeriksaan darah di puskesmas ?
b) Tidak
Tenaga Kesehatan
7 Siapakah yang menolong persalinan anak a) (Dokter/Bidan)
terakhir Anda? b) Dukun
c) Sendiri/keluarga
7 Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian (satu tahun terakhir)
 a) Bayi : 1. Ya, penyebabnya :………………. 2. Tidak
b) Balita : 1. Ya, penyebabnya : ……………… 2. Tidak
c) Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya : ……………… 2. Tidak
d) Ibu melahirkan : 1. Ya, penyebabnya : …………… 2. Tidak
8 Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi a) Ya
BBLR (Berat Badan
Lahir Rendah) cukup
umur? b) Tidak

9 Berapa usia anak terakhir Anda? Bln

10 Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir a) HB 0…..
Anda? b) BCG…..
c) DPT-Hib……kali
d) Polio…..kali
e) Campak......kali
f) IPV……… kali
g) PCV …… kali
h) Tidak lengkap sesuai
Usia :

11 Berapa kali dalam setahun balita Anda ditimbang a) 1-7 kali, alasan……….
(posyandu/puskesmas)? b) 8 kali atau lebih
12 Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan a) Ya, Apa tindakan yg
status gizi kurang/ BGM (Bawah
Garis Merah)/ Buruk? Anda lakukan :
...................................
....................................
b) Tidak
13 Apakah anak terakhir Anda diberikan ASI a) Ya, berapa lama
Eksklusif ? .......bln
b) Tidak,
alasan.......................
14 Kapan usia anak terakhir diberi MP ASI bln
15 Alat kontrasepsi apa yang digunakan anda dan a) Hormonal (suntik, Pil,Implant)
pasangan sebutkan.................

Non hormonal (Kondom, IUD,

b) MOW, MOP)

c) Alamiah (kalender)

d) Tidak menggunakan KB
apapun
16 Apa alasan Anda memilih alat kontrasepsi
tersebut?
17 Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan? a) Ya
b) Tidak, alasan…………...
18 Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi a) Ya
aneka ragam makanan / menu b) Tidak, alasan
 seimbang (Nasi, Sayur-sayuran,Lauk-pauk, Buah-
buahan dan Susu? …………………………
19 Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam a) Ya
beryodium? a b) Tidak, Alasan………………….
)

SURVEILANS

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut
(lingkari yang dijawab) :
1 Diare 13 GHPR
2 Malaria 14 Sesak napas
3 Demam berdarah 15 Campak
4 TBC( Batuk Berdarah) 16 Cepalgia (sakit kepala)
5 Tifus 17 Hepatitis (Sakit kuning)
6 Pneumonia 18 Diabetes Melitus
7 Ispa (batuk pilek) 19 Hipertensi
8 Dermatitis alergi (gatal-gatal) 20 Dispepsia (nyeri ulu hati)
9 Gastritis (Lambung) 21 Jantung
10 Kolesterol 22 Arthritis
11 Frambusia 23 Cacar Air
12 HIV

Jika Ada salah satu di atas, isikan data di bawah ini :

No Nama Penderita Umur Jenis Penyakit

5
 RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Apakah jenis rumah yang anda tempati?

a. Permanen
b. Semi permanen
c. Darurat
d. Bulat
2. Bagaimana kondisi atap rumah?
a. Seng
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
c. Anyaman daun lontar atau gewang
3. Apakah tersedia jendela?
a. Ada, di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang/kamar
c. Tidak ada.
4. Apakah tersedia ventilasi di rumah anda?
a. Ada 1.jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c. Tidak ada lubang angin/ventilasi.
5. Apakah cahaya matahari dapat masuk ke dalam rumah?
a. Ya
b. Tidak
6. Bagaimana kondisi ruang tidur di rumah ?
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c. Tidak ada ruang tidur
7. Apakah jenis lantai di rumah anda ?
a. Keramik
b. Semen (lantai licin)
c. Lantai kasar
d. Tanah
8. Apakah ada kamar mandi yang dipakai keluarga ?
a. Ada, di dalam rumah
b. Ada, di luar rumah
c. Tidak ada.
9. Apakah jenis kamar mandi di rumah?
a. Terbuka.
b. Tertutup.
10. Apakah jenis lantai kamar mandi dirumah?
a. Tanah.
b. Semen.
c. Keramik.
11. Dimana pembuangan limbah kamar mandi ?
a. Tergenang di pekarangan.
b. Ke sawah atau kebun.
c. Dialirkan ke tanaman sekitar
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
12. Apakah tersedia pembuangan air limbah dapur?
a. Ya, tersedia sarana yg tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan
air/SPAL.
b. b. Tidak tersedia sarana/dibuang secara terbuka
13. Apakah tersedia Jamban keluarga?
a. Ya
b. Tidak
14. Bila Ya, apakah jenis jambannya? (leher angsa/plengsengan/cemplung)
 a. Ya, ada sarana, memenuhi syarat
b. Ya, ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana (memakai WC tetangga)
15. Apakah tersedia Sarana Air Bersih di lingkungan rumah?
a. Ya
b. Tidak
16. Bila Ya, Apakah jenis airnya terlindung?
a. Ya (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air terlindung)
b. Tidak (sumur terbuka, air sungai, danau/telaga,dll)
17. Apakah Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari:
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (tidak keruh)
b. Berasa, berwarna/keruh dan berbau
18. Berapa jarak pembuangan kotoran (lubang WC) dengan sumber air bersih di rumah
anda?
a) < 10 mtr
b) 10 mtr
c) > 10 mtr
19. Apakah tersedia tempat sampah dalam rumah?
a. Ya, tersedia tempat sampah yang tertutup
b. Ya, tersedia tempat sampah yang tidak tertutup/terbuka
c. Tidak tersedia
20. Apakah tersedia pembuangan sampah (lubang sampah)?
a) Tersedia, lubang sampah permanen
b) Tersedia, lubang sampah tidak permanen
c) Tidak tersedia
21. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga)?
a. Ya, minimal 3 jenis.
b. Ya, kurang dari 3 jenis.
c. Tidak memiliki.
22. Apakah TOGA (Tanaman Obat Keluarga) digunakan untuk pengobatan dalam
keluarga?
a. Ya, sering digunakan
b. Jarang digunakan
c. Tidak pernah
23. Apakah ada kandang ternak di lingkungan rumah ?
c. Ada, terpisah dari rumah.
d. Ada, dekat dengan rumah.
e. Tidak punya kandang.
24. Bila Ya, apakah jenis hewan ternak di lingkungan rumah ?
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat: Babi, Sapi, Kuda, Kerbau, Kambing.
c. Ikan
25. Apakah ada pelayanan Posyandu lansia/Posbindu di dusun/desa ini?
a. Ya
b. Tidak
26. Apakah terdapat anggota keluarga yang berusia 60 tahun ke atas?
a. Ya
b. Tidak
27. Apakah mengikuti kegiatan Posyandu lansia/Posbindu setiap bulan?
a. Ya
b. Tidak, Alasan: ……………………………………………

28. Apakah ada anggota keluarga yang menderita TB/HIV?

a. Ya
 b. Tidak
29. Bila Ya, apakah ada kunjungan rumah dari petugas kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
30. Apa saja yang dilakukan petugas kesehatan pada saat kunjungan?
a. Pemeriksaan kesehatan
b. Konseling
c. Pengobatan
31. Apakah terdapat anggota keluarga yang mengalami gangguan penglihatan ?
a. Ya
b. Tidak
32. Bila Ya, apa saja gangguan yang dialami ?
a. Penglihatan kabur
b. Kebutaan
c. Buta warna
33. Apakah penyebab gangguan penglihatan ?
a. Katarak
b. Usia Lanjut
c. Kecelakaan
d. Pukulan
34. Jika ada anggota keluarga dengan gigi berlubang apa yang akan dilakukan
a. Ditambal
b. Dicabut
c. Dibiarkan saja
35. Apakah kebiasaan remaja di waktu luang?
a. Tidak mengisi waktu luang
b. Kegiatan olah raga/rohani,sebutkan...............
c. Lainnya, Sebutkan......................
36. Siapakah yang memberikan informasi tentang pendidikan seks bagi anak remaja?
a. Tenaga Kesehatan
b. Orang tua
c. Sekolah
d. Lainya, Sebutkan...............
 PERILAKU ANGGOTA KELUARGA*)

*)Tandai (V) sesuai dengan kondisi anda

No Pertanyaan Ya* Tidak*

1 Apakah anggota keluarga anda terbisa menggosok gigi
minimal 1-2 kali sehari ?
2 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai gigi
berlubang ?
3 Apakah ada anggota keluarga dengan gigi berlubang yang
sudah ditumpat (ditambal) ?
4 Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 1-2 kali sehari ?
5 Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan
dengan sabun sebelum makan ?
6 Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
7 Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak
lebih dahulu ?
8 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu ?
9 Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban ?
10 Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah
BAB ?
11 Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah
raga minimal 30 menit tiap hari ?
12 Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu
tiap hari?
13 Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari
atau minimal 1 jam perhari?
14 Apakah keluarga sering menggunakan kelambu pada saat tidur
?
15 Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN
(Pemberantasan Sarang nyamuk) minimal 1 minggu sekali ?
16 Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada
tempatnya ?
17 Apakah di dalam atau sekitar rumah ditemukan jentik
nyamuk?
18 Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita malaria?
19 Jika Ya, Apakah minum obat secara teratur ?
20 Apakah keluarga Anda mempunyai Tanaman Obat Keluarga
(TOGA) ?
21 Apakah ada keluarga yang menderita gangguan
Jiwa Berat ( Schizoprenia) ?
22 Bila Ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat
gangguan jiwa berat secara teratur ?
23 Apakah ada dukungan dari keluarga untuk mendampingi
pasien dengan gangguan jiwa dalam pengobatan lanjutan ?
24 Apakah ada anggota keluarga yang dipasung ?
25 Apakah ada anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa
yang di Rujuk ke RS Jiwa ?
26 Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?
27 Apakah ada anggota keluarga anda yang miras/NARKOBA
28 Apakah remaja mendapatkan pendidikan kesehatan tentang
HIV, Napza dan Seks bebas ?
29 Apakah ada anggota yang pernah menderita batuk berdahak
lebih dari 2 Minggu disertai batuk berdarah, berat badan
menurun berkeringat di malam hari, dan demam lebih dari 1
bulan ?
30 Apakah dalam keluarga ini ada yang pernah didiagnosis
menderita Tuberkulosis (TB) Paru ?
31 Bila Ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (6 bulan) ?
32 Apakah ada anggota keluarga yang mengalami katarak ?
33 Bila Ya, Apakah sudah pernah berobat ?
34 Apakah dalam anggota keluarga ini pernah menderita tekanan
darah tinggi ?
35 Bila Ya, Apakah selama ini sudah minum obat secara teratur ?
36 Apakah pernah dilakukan pengukuran tekanan darah ?
37 Apakah petugas kesehatan pernah melakukan kunjungan
rumah untuk melakukan pemeriksaan bagi penderita tekanan
darah tinggi ?

POTENSI DESA/WILAYAH*)

*)Tandai (V) sesuai dengan kondisi anda

No Pertanyaan Ya* Tidak*
1 Apakah di desa memiliki sumber air bersih yang cukup untuk
sepanjang tahun?
2 Apakah di desa ini memiliki kelompok tani ? (Sebutkan
jumlah)
3 Apakah di desa ini memiliki kendaraan yang dikhususkan
untuk kendaraan darurat? Jika Ya, Sebutkan Jenis dan
Jumlah……..
4 Jika tidak memiliki, apakah ada keluarga yang memiliki
kendaraan pribadi ? Sebutkan Jenis dan jumlah………
5 Apakah di desa sudah memiliki kelompok Karang Taruna?

6 Apakah ada LSM yang masuk ke desa? Jika Ya,

Sebutkan.........
7 Apakah sinyal dan listrik sudah menjangkau seluruh wilayah
desa ?
8 Apakah kualitas tanah di desa termasuk tanah yang subur?

9 Jenis tanaman apa yang paling sering ditanam di desa?

Sebutkan..............
10 Apakah di desa memiliki kegiatan gotong royong yang
dilaksanakan secara rutin?
11 Apakah di desa telah memiliki tenaga kesehatan desa?