RUMAH SAKIT LEONA

JLN.SOEVERDI NO.20 OEBUFU KUPANG

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pada Rumah Sakit Leona, menerangkan bahwa :

Nama :

Umur :

Alamat :

Pernah dirawat inap di ruangan :

Pada Tanggal :

Keadaan waktu pulang: sembuh

Disarankan istirahat:………………hari, pada tanggal……….s/d…………20……

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sesuai keperluan.

Kupang,……………………….20….

Dr.
 RUMAH SAKIT LEONA
JLN.SOEVERDI NO.20 OEBUFU KUPANG
TELP/FAX.(0380)840212

SURAT KETERANGAN
NO : / / /20
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Diperiksa pada tgl :

Selanjutnya diberikan istirahat sakit selama:………..(………….) hari/minggu/bulan yang akan dijalankan

mulai tanggal :………….s/d tanggal…………………
Keterangan lain-lain :……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………

Kupang………………………20…...
Dokter Yang Merawat,

………………………………….........
 RUMAH SAKIT LEONA
JLN.SOEVERDI NO.20 OEBUFU KUPANG
TELP/FAX.(0380)840212

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. : / / /20

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr.

Dokter penguji tersendiri pada Rumah Sakit Leona, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat
supah yang telah diucapkan waktu menerima jabatannya, dengan ini menerangkan bahwa ia telah memeriksa
dengan teliti seorang yang bernama :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal :
Atas permintaan dari :
Dengan suratnya tertanggal : No.
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut ternyata
CUKUP SEHAT
UNTUK:
TIDAK SEHAT

Yang tersebut dalam Klasse II dari lampiran AI Keuringslement.

Kupang,………………………….
Dokter Penguji tersebut,

Dr.
NIP.