Anda di halaman 1dari 3

SURAT KETERANGAN SAKIT

DOKTER PRAKTIK MANDIRI


dr. Caleria Ajeng Givita
SIP No. 503.5/01140/SIPD/VIII/4.14/2021
JL. Pandanaran 49, Siswodipuran, Boyolali. HP: 0812 2687 9618

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :


Nama : ………………………………………..….………….……………Umur : ………
Jenis Kelamin : ………………………………………………..…………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………..………..……………………………………
Alamat : ………………………………………..…………….………………………………
Menurut hasil pemeriksaan medis perlu istirahat……………………………….……………..……………… hari,
karena sakit terhitung mulai tanggal…………………………….……….s/d………….………………..…………
Harap yang berkepentingan maklum.
Boyolali, ……………….... 20…….
Keterangan : Dokter Pemeriksa
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
( Dr. )

SURAT KETERANGAN SAKIT


DOKTER PRAKTIK MANDIRI
dr. Caleria Ajeng Givita
SIP No. 503.5/01140/SIPD/VIII/4.14/2021
JL. Pandanaran 49, Siswodipuran, Boyolali. HP: 0812 2687 9618

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :


Nama : ………………………………………..….………….……………Umur : ………
Jenis Kelamin : ………………………………………………..…………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………..………..……………………………………
Alamat : ………………………………………..…………….………………………………
Menurut hasil pemeriksaan medis perlu istirahat……………………………….……………..……………… hari,
karena sakit terhitung mulai tanggal…………………………….……….s/d………….………………..…………
Harap yang berkepentingan maklum.
Boyolali, ……………….... 20…….
Keterangan : Dokter Pemeriksa
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
( Dr. )

Anda mungkin juga menyukai