Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………..….………….……………Umur : ……… Jenis Kelamin : ………………………………………………..………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………..………..…………………………………… Alamat : ………………………………………..…………….……………………………… Menurut hasil pemeriksaan medis perlu istirahat……………………………….……………..……………… hari, karena sakit terhitung mulai tanggal…………………………….……….s/d………….………………..………… Harap yang berkepentingan maklum. Boyolali, ……………….... 20……. Keterangan : Dokter Pemeriksa ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ( Dr. )
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………..….………….……………Umur : ……… Jenis Kelamin : ………………………………………………..………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………..………..…………………………………… Alamat : ………………………………………..…………….……………………………… Menurut hasil pemeriksaan medis perlu istirahat……………………………….……………..……………… hari, karena sakit terhitung mulai tanggal…………………………….……….s/d………….………………..………… Harap yang berkepentingan maklum. Boyolali, ……………….... 20……. Keterangan : Dokter Pemeriksa ………………………………………………………………. ………………………………………………………………. ( Dr. )