PEMERINTAH KOTA BATU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BEJI
Kantor : Jl. Ir Soekarno No. 30 Telp. (0341 ) 592374 BATU
ftar
Kepada,
Yth. …………………………….
Di tempat

SURAT PENGANTAR ORANG SAKIT

Nomor : 440 / ……… / 429 112.25.05/2022
Dikirim dengan hormat dan mohon pemeriksaan lebih lanjut, penderita dengan identitas dan
pemeriksaan sebagai berikut :
Nama : …………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Anamnese : ………………………………………………………………….
TD: N: x/mnt S: 0
C
…………………………………………………………………
Diagnosa sementara : …………………………………………………………………
Beji, ……………
Dokter Puskesmas Beji

dr. ……………..
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kepada,
Yth. Petugas Puskesmas Beji
Di Tempat

JAWABAN RUJUKAN
Kami kirim kembali seorang penderita
Nama / Umur : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :
1. Diagnosa : …………………………………………………………………
2. Terapi : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
3. Saran / Catatan : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Demikian atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
..........., tanggal ..........................
Dokter yang merawat,

....................................................