PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER SOEDARSO

JL. DOKTER SOEDARSO NO.1 TELP : (0561) 737701 PONTIANAK 78124

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter RSUD dr. Soedarso, menerangkan bahwa :

Nama : .......................................................................... Lk / Pr
Umur : .................................. tahun.
Alamat : ..............................................................
...............................................................

Berhubung sakit, perlu istirahat / dirawat selama ................................... hari.

Terhitung mulai tanggal ......................................... s/d..................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pontianak, .......................................
Dokter yang merawat,

..........................................................
NIP.