Anda di halaman 1dari 2

Klinik 24 Jam

EKO MEDICA CENTER

JL. Raya Cipeundeuy, Cibeunying Rt. 18 / 06 Cipeundeuy - Subang

............................2020

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahawa :

Nama : .............................................................( L /
P)
Umur : ...............Tahun
Pekerjaan : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
.........................................................................
Diagnosa : .........................................................................
.........................................................................
Perlu istirahat selama ......................... Hari, karena sakit,
terhitung mulai tanggal ........................... s/d .........................
Apabila diperlukan keterangan selanjutnya mengenai
kesehatannya, sudilah kiranya menghubungi kami.

Tertanda

dr. SELIK HENDRAYANA


SIP No. 446.1/091/Dinkes/SIP-2/DUM/III/2017

Anda mungkin juga menyukai