No. RM …………………… ……………… 20 ……………

KETERANGAN DOKTER 

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Dokter Rumah Sakit Advent Bandung

menerangkan bahwa :

 Nama : …………………………………………………………………………

Umur : …………………………………………………………………………

Aamat : ………………………………………………………………………....

: …………………………………………………………………………

Se!ak tangga …………………… 20…………. "am#ai dengan tangga$ ........……………..

20…………. %eah dirawat&dio#name di Rumah Sakit Advent. Sehubungan

dengan

 #en'akitn'a$ ma"ih memerukan i"tirahat dirumah "eama ……… hari terhitung

muai tangga $ ……………….. 20………….. "&d tangga$ ………………… 20………….

Demikian keterangan ini kami buat$ agar 'ang ber"angkutan men!adi makum.

  RUMA( SA)*% AD+,N%

-D)%,R: /