PRAKTEK PRAKTEK

dr. Ratna Juwita dr. Ratna Juwita

Jl. Kemang Raya no. 3 RT 05/05 Kel. Kalibaru Kec. Cilodong – Depok Jl. Kemang Raya no. 3 RT 05/05 Kel. Kalibaru Kec. Cilodong – Depok

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah
dilakukan kepada pasien : dilakukan kepada pasien :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Diberikan istirahat sakit selama ................(......................) hari terhitung mulai Diberikan istirahat sakit selama ................(......................) hari terhitung mulai
tanggal ............................................... s.d tanggal ....................................................... tanggal ............................................... s.d tanggal .......................................................
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan
semestinya. semestinya.

Depok, .......................................... Depok, ..........................................

Dokter pemeriksa Dokter pemeriksa

(....................................................) (....................................................)