Anda di halaman 1dari 1

PRAKTEK PRAKTEK

dr. Ratna Juwita dr. Ratna Juwita


Jl. Kemang Raya no. 3 RT 05/05 Kel. Kalibaru Kec. Cilodong – Depok Jl. Kemang Raya no. 3 RT 05/05 Kel. Kalibaru Kec. Cilodong – Depok

SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Pada pemeriksaan yang dilakukan pada hari ....................... tanggal ........................... Pada pemeriksaan yang dilakukan pada hari ....................... tanggal ...........................
Dinyatakan sehat / tidak sehat. Dinyatakan sehat / tidak sehat.
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan .......................................................... Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan ..........................................................
..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................
Demikian untuk digunakan sebagaimana mestinya. Demikian untuk digunakan sebagaimana mestinya.

BB : kg Respirasi : x/menit BB : kg Respirasi : x/menit


TB : cm Pendegaran : baik/tidak baik TB : cm Pendegaran : baik/tidak baik
TD : mmHg Penglihatan : baik/tidak baik TD : mmHg Penglihatan : baik/tidak baik
Nadi : x/menit Cacat : ada/tidak ada Nadi : x/menit Cacat : ada/tidak ada

Depok, ..................................... Depok, .....................................


Dokter pemeriksa Dokter pemeriksa

(...............................................) (...............................................)

Anda mungkin juga menyukai