Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Pada pemeriksaan yang dilakukan pada hari ....................... tanggal ........................... Pada pemeriksaan yang dilakukan pada hari ....................... tanggal ...........................
Dinyatakan sehat / tidak sehat. Dinyatakan sehat / tidak sehat.
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan .......................................................... Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan ..........................................................
..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................
Demikian untuk digunakan sebagaimana mestinya. Demikian untuk digunakan sebagaimana mestinya.
(...............................................) (...............................................)