dr. Kusyaeri dr. Kusyaeri dr.

Kusyaeri
Jln. Pulosaren
[Type text] No.46 Losari Lor Jln. Pulosaren No.46 Losari Lor Jln. Pulosaren No.46 Losari Lor
Losari – Brebes 52255 Losari – Brebes 52255 Losari – Brebes 52255
(0231)831374 (0231)831374 (0231)831374

Losari, ........................2020 Losari, ........................2020 Losari, ........................2020

Balasan/ Rujukan Balasan/ Rujukan Balasan/ Rujukan

Kepada Yth. dr/bid............... Kepada Yth. dr/bid............... Kepada Yth. dr/bid...............

Mengenai Ny...................... Mengenai Ny...................... Mengenai Ny......................

Pemeriksaan USG Pemeriksaan USG Pemeriksaan USG

 Janin : Tunggal/Gemeli/Lain-lain  Janin : Tunggal/Gemeli/Lain-lain  Janin : Tunggal/Gemeli/Lain-lain

 Presentasi :Kepala/Bokong/Lintang  Presentasi :Kepala/Bokong/Lintang  Presentasi :Kepala/Bokong/Lintang
 Plasenta :Implantasi di........  Plasenta :Implantasi di........  Plasenta :Implantasi di........

 Djj :+/-  Djj :+/-  Djj :+/-

 BPD/CRL :.........Minggu,.......Hari  BPD/CRL :.........Minggu,.......Hari  BPD/CRL :.........Minggu,.......Hari
 Air Ketuban :..............................  Air Ketuban :..............................  Air Ketuban :..............................
 Perkiraan jenis kelamin : Laki / Perempuan  Perkiraan jenis kelamin : Laki / Perempuan  Perkiraan jenis kelamin : Laki / Perempuan
 Kelainan kongenital :...................  Kelainan kongenital :...................  Kelainan kongenital :...................
 Taksiran persalinan :...................  Taksiran persalinan :...................  Taksiran persalinan :...................
 Kandungan/ Lain-lain :...................  Kandungan/ Lain-lain :...................  Kandungan/ Lain-lain :...................

Kesimpulan : ......................................... Kesimpulan : ......................................... Kesimpulan : .........................................

Anjuran/ Terapi : ........................................ Anjuran/ Terapi : ........................................ Anjuran/ Terapi : ........................................

Wassalam Wassalam Wassalam

..................................... ..................................... .....................................