MR.4b/R.J/B/2013 

PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN RAWAT JALAN

 Nama : ................
........................
.................
.................
...............
................
.................
................
........ Nomor Rekam
Rekam Medis:
Medis:
Tanggal Lahir : ..............................................
.................... ..............................................
...........................
....... Jenis
Je nis Kelamin : L / P 
Alamat : ..............................................
.................... ..............................................
...........................
.......
Cara Pembayaran : .....................
.......................................
..................
Periksa Tgl / Jam:……….......................... ...…..
...…..  

I.Pengkajian Kebidanan

A.  ALASAN MASUK

Keluhan Utama :
Riwayat Keluhan saat ini :
…………………………………………..…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………........................................................  
…………………………………………..…………………………………………………………………………
…………………………………………………………  
…………………………………………………………
…………………………………………..…………………………………………………………………………
…………………………………………………………  
…………………………………………………………
B.  RIWAYAT KESEHATAN
Tidak pernah opname Pernah Opname dengan sakit : ……………………… Di RS
:………………………………… 
:………………………………… 
Pernah Operasi Tidak Pasca Operasi Hari Ke : …................ 
…................ 
Obat yang di bawa: .............................................................................................
C.  RIWAYAT ALERGI :
Tidak Ada Ada, Sebutkan 1.
…………………………………………………………….…………………… 
2. …………………………………………………………….……………………
3. …………………………………………………………….…………………… 
D.  NYERI
Ya Tidak
Pencetus :.................
Gambaran Nyeri :……………... 
:……………... 
Lokasi nyeri : ................
Skala nyeri : ................ ( Metode:
 Metode: VAS/
VAS/ BPS/ FLACC/
FLACC/ NIPS 
NIPS ) 
Durasi : …………….. 
…………….. 
E.  SKRINING GIZI
ParameterSkorKeterangan
1.  Apakah pasien mengalami penurunan berat badan
yang tidak diinginkan dalam 3 bulanterakhir ?
a.  Tidak ada penurunan beratbadan0
 b.  Tidak yakin / tidak tahu2 Bila skor > 2 dilakukan p pengkajian
engkajian lanjutan oleh
oleh Ahli Gizi 
Gizi 
c.  Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 –  5 kg 1
6 –  10 kg 2
11
11 – 
 –  15 kg 3
> 15 kg 4
2.  Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?
a.  Tidak 0
 b.  Ya 1
 

 __________
Total Skor …………… 
…………… 

Diisi oleh Dietisien :

Sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien, diberitahukan ke Dokter (coret slah satu)

YA, Tgl: .......................

....................................
............. Jam : ..............................
................... ........... TIDAK

1/4
PENGKAJIAN KHUSUS ASUHAN KEBIDANAN

A. SUBJEKTIF
1. Riwayat Menstruasi
Umur menarche : …………Tahun,
Tahun, Lamanya Haid ....... hari, Ganti pembalut........ kali
kali
HPHT :
TP :
Dismenorhoe Spotting Menorrhagia
Men orrhagia Metrorhagia
2. Riwayat Perkawinan :
Status perkawinan : Kawin Belum kawin Janda
Jumlah Perkawinan : Istri 1x 2x >2x
Suami 1x 2x >2x

3. Usia Perkawinan
Perkawina
Riwayat n
Kehamilan, :Persalinan
……. Tahun Dan Nifas Yang Lalu
G .............. P ................. A ..................
Tahu
Jenis Penolong Jenis Keadaan
N n Tempat Umur
Persalina Persalina Penyulit Kelamin / Anak
o Partu Partus Hamil
n n Berat Lahir Sekarang
s

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

Hamil Muda : Mual Muntah Perdarahan Lain-lain : ...........

Hamil Tua : Pusing Sakit Kepala Perdarahan Gerakan anak berkurang Lain-lain : ...........
( Khusus diisi untuk pasien obstetric )  ) 
5. Riwayat Penyakit Keluarga :
Kanker Penyakit Hati Hipertensi DM Penyakit Ginjal Penyakit Jiwa Kelainan Bawaan
Hamil Kembar TBC Epilepsi Alergi  Lain-lain : ...........
6. Riwayat Gynekologi
Infertilitas
Infertilit as Infeksi Virus PMS Cervisitis Cronis Endometriosis Myoma Polip Servix
Kanker Kandungan Operasi kandungan Perkosaan Flour Albus (Gatal ya / Tidak, Berbau ya /
Tidak, Warna..................)  Post Coital Bleeding, Lain-lain : ...........
7. Riwayat KB
Metode KB yang pernah dipakai : .................................
..................... ............ Lama : ..... tahun
Komplikasi dari KB : Perdarahan PID / Radang Panggul Lain-lain : ...........

8. Pola Eliminasi / Istirahat

Pola Eliminasi : BAK : ..... cc/hari ; warna : ....................
BAB : ..... kali/hari ; karakteristik : ..........................
 

Pola Istirahat :
Tidur Malam : ....... jam/hari Tidur Siang :…… jam / hari  hari 
B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : ............ ; Kesadaran : ...................... ; BB / TB : ........ kg / ........ cm
TD : ............... mmHg ; Nadi : ........ x/mnt ; Suhu : ........ 0C ; Pernapasan : ........ x/mnt
2. Pemeriksaan Fisik
Mata :  Conjunctiva merah Conjunctiva Pucat  Sklera ikteric Pandangan kabur
Leher : TVJ …………… cm Pembesaran kel. Tiroid
Payudara : Pengeluaran ASI Putting datar/tenggelam datar/tenggel am Puting susu menonjol Lain-lain
Inspeksi :
Membesar dengan arah memanjang / melebar Pelebaran vena Linea Alba Linea Nigra
Striae livide Striae albican Luka bekas operasi Lain-lain :
...............
Palpasi (OBSTETRI) :
Leopold 1 : ................... (...... cm) Leopold 2 : Puka / Puki / L1 / L2 Leopold 3 : Kep / Bok Leopold
4 : Comvergen / Divergen
 Nyeri tekan
tekan Obsborn test test Cekungan pada perut perut MR.4b/R.J/B/2013 
Nama Taksiran Berat Janin ...........:.....................
................................
: ..................... .....................
.....................
.....................gram
....................
.......... Nomor Rekam Medis: ..........
......................
......................
....................
..........
Tanggal LahirHis / kontraksi : :.........
.....................
................................
.....................
.....................
.....................
....................
.......... Jenis Kelamin : L / P 
x/mnt teratur tidak teratur
Palpasi (GYNEKOLOGI) 2/4
Massa tumor :

 Nyeri tekan
tekan : ya
Auskultasi tidak
DJJ ....... x/mnt teratur tidak teratur
Inspeksi : Pengeluaran per vulva Keputihan   Darah Darah Lendir Air ketuban
Inspekulo  : vagina : .....................
........................................
................... portio : ............................................
................... .........................
VT (OBSTETRI)  :
Vagina/Vulva :
Portio :
 pembukaan
 pembuka an ..... cm
ketuban (+/-)
Bag. Terdepan :
UUK : ………………..
………………..  
 penurunan (HI /II /III / IV)
IV)
Pelepasan :
VT (GYNEKOLOGI
( GYNEKOLOGI))
Vulva/ vagina :
Porsio :
OUE/ OUI :
Uterus :
Adneksa/ cavum dauglas :
Fluksus :
Kandung Kemih : Penuh Kosong Ekstremitas : Normal Tungkai Edema
Refleks Patella
3. Pemeriksaan Penunjang
Darah :  Hb : ..... Ht : ..... Leukosit : ..... Trombosit : .... ........
Urine :  Protein : ..... Glukosa : ..... Keton : ..... .........
.........
CTG : ...........................................
.................... ..............................................
..............................................
..............................................
...........................................
.............................
.........
USG : ...........................................
.................... ..............................................
............................................
............................................
..............................................
...............................
........
Lain-lain : ......………………………………………………………………………………………
......………………………………………………………………………………………  
C. ANALISA
 

G ........ P ........ A ........ hamil ...........................

.................... .......
Janin ............................................................................................
D. PENATALAKSANAAN
Menginformasikan hasil pemeriksaan
Kolaborasi dengan dokter, advis……………………………………………………………………………… 
advis……………………………………………………………………………… 
Memfasilitasi pemberian ………………………………………………………………….........................
………………………………………………………………….........................….. …..  
Edukasi Pasien / Keluarga KIE :
a.  Kesediaan Pasien / keluarga menerima informasi : Tidak Ya , Paraf : …………………… 
…………………… 
 b.  Terdapat hambatan dalam Edukasi : Tidak Ya
Jika ya, sebutkan hambatannya ( bisa dilingkari lebih dari satu ):
Pendengaran/ Penglihatan/ kognitif/ Fisik/ Budaya/ Emosi/ Bahasa/ Lainnya
…………………………….  
…………………………….
c.  Tingkat pendidikan Pasien :
………………………………………………………………………………………  
………………………………………………………………………………………
d.  Agama dan nilai kepercayaan Pasien
e.  Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya Jika Ya,
sebutkan……….........……………………………  
sebutkan……….........……………………………
f.  Kebutuhan Edukasi ( Pilih topic edukasi pada kotak yang tersedia ) :
Diagnosa Penyakit Obat-obatan Diet dan Nutrisi
Rehabilitasi Medik Manajemen Nyeri Penggunaan alat-alat
medis
Hakdan Kewajiban Pasien Tanda-tanda bahaya masa nifas

Tanda-tanda bahaya dan perawatan bayi baru lahir KB Imunisasi

KIE
Tanda-tanda bahaya kehamilan  Bayi KJDR Menyetujui
kunjungan berikutnya tanggal………..…
Cara minum obat  Konseling rencana persalinan/terminasi
………………………......……………………….......  
………………………......……………………….......
Pola istirahat  Ibu memutuskan melahirkan secara normal/SC
Perawatan Payudara  Ditolong oleh dokter/bidan..........................................

Petugas yang mengkaji :

.......................................
II. Pengkajian Dokter
3/4

Riwayat Pengobatan ( T er masuk obat obat yang

yang sedang
sedang dikonsumsi
dikonsumsi)) :  
 Nama ObatDosisWak
ObatDosisWaktu tu Penggunaan
Penggunaan  Nama ObatDosisWak
ObatDosisWaktu tu Penggunaan
Penggunaan
1. ...................................... ..................... 5. ...................................... .....................
......................... .........................
2. ...................................... ..................... 6. ...................................... .....................
......................... .........................
3. ...................................... ..................... 7. ...................................... .....................
......................... .........................
4. ...................................... ..................... 8. ...................................... .....................
......................... .........................  

Anamnesis (S) dan Pemeriksaan Fisis (O) Diagnosis (A)

 

Rencana dan Terapi

Dirujuk/ Konsul ke

 Nama dan
dan Tanda tangan
tangan dokter
dokter

(………………………………………………
……….)  
……….)

4/4
 

ANALISIS REKAM MEDIS PRAKTEK DOKTER UMUM

ANALISIS KETERANGAN
SUBJECTIVE
OBJECTIVE
ASESSMENT
PLAN