CLINICAL PATHWAYS

KSM BEDAH
RSNU JOMBANG
HIL

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Ting Nomor Rekam Medis:

………………………………………… ………… ……………..kg gi ………………………
Bada …….
n:
……
……
..cm
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rwt Kelas: Tarif/hr Biaya
Aktivitas Pelayanan ……… masuk: keluar: ……... hari …….. (Rp): (Rp)
…… ………… …………. ………
Admisi Rawat Inap
IGD IRJ Hari Rawat Hari Rawat Hari Hari Hari
1 2 Rawat 3 Rawat 4 Rawat 5
1. ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Admisi
Dokter Spesialis
2. Laboratorium

1. Darah lengkap

3. RADIOLOGI /
IMAGING

4. ASSESEMEN LANJUTAN
Dokter Umum
Dokter Anestesi
Dokter DPJP
Dokter non DPJP / dr. ruang
Perawat
Tenaga Gizi (Nutrisions /
Dietisen)
farmasi
5. Diagnosa
Diagnosa medis
Diagnosa keperawatan
Diagnosa gizi
6. KONSULTASI
7. DISCHARGE PLANNING
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. edukasi medis
b. edukasi gizi
c. Edukasi keperawatan
d. edukasi farmasi
9. TERAPI / MEDIKAMENTOSA
1. Pasang infus
2. Hernioraphy
3. herniotomi
Farmako :
1. antibiotik

10. INTERVENSI

1
a. medis
b. perawat
c. gizi
d. farmasi
11. MONITORING & EVALUASI
a. DPJP
b. perawat
tanda vital
intake dan output
tanda kegawatan
c. gizi
d. farmasi
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. medis
b. keperawatan
c. fisiotrapi
13. OUTOCOME / HASIL
1. keluhan membaik,
bisa intake/oral
dan mobilisasi
2. sudah bisa flatus
dan BAB
 b. pearawat
c. gizi
d. farmasi
14. KRITERIA PULANG

15. RENCANA PULANG /

EDUKASI PELAYANAN
LANJUTAN
DPJP Admisi DPJP Utama: DPJP Peralihan
................................................................. ……………………....................... ..............................................................
........
DPJP Operasi: DPJP DPJP rawat bersama
………………................................……. Anestesi ........................................ ..............................................................
............. ....
PPJA Diagnosa Utama Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
............................. ............................................................ ............................
Ahli Gizi Diagnosa Komplikasi ......................... ……………………
........................... ............................................................ .......................... ......................... ……………………
Apoteker Diagnosa Penyerta ……………….. ......................... ……………………
................................ ............................................................. …………............ ......................... …..
Verifikator/case ............................................................. ………………… ......................... ……………............
manager: ....................................................... ..……................ ......................... ….
…………………… .........................
.........................
.........................
.........................
...................