CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDIN

……………………………………………………………..
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR HR HR
10 11 12
HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
o Pemeriksaan dokter …………..
o Konsultasi …………..
Pemeriksaan Penunjang:
…………..
Tindakan: …………..
Obat obatan:
 …………………………… ………………
 …………………………… ………………
 ………………………….. ………………
Nutrisi: …………..
Mobilisasi: …………..
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya …………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
PPDU: ……………  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
PPDS: ……………  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Dokter ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP): ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
............................. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

26
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDIN
……………………………………………………………..
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
o Pemeriksaan dokter ………..
o Konsultasi ………..
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Tindakan: ………..
Obat obatan:
 …………………………… ……………
 …………………………… ……………
 ………………………….. ……………
Nutrisi: ………..
Mobilisasi: ………..
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
PPDU: ……………  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
PPDS: ……………  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Dokter ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP): ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
............................. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

27
 CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDIN
SMF Orthopedi dan Traumatologi
Fraktur Femur Tertutup
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10: S72.30 Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama Fraktur Tertutup Femur 1/3 Tengah
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Asessmen Klinis:
 Pemeriksaan dokter
o Primary Survey +\-
o Secondary Survey +\-
o Physical Exam
o Inspeksi +\- +\- +\- +\- +\-
o Palpasi +\- +\- +\- +\- +\-
o ROM +\- +\- +\- +\- +\-
o NVD +\- +\- +\- +\- +\-
 Konsultasi
o Anestesi +\-
o Penyakit Dalam +\-
o Gizi +\-
o Rehabilitasi Medik +/-

Pemeriksaan Penunjang:
 Hb +\-
 Wbc (Leukosit) +\-
 CT +\-
 BT +\-
 Trombosit +\-
 GOT +\-
 GPT +\-
 UR +\-
 CR +\-
 GDS +\-
 HbSAg +\-
 EKG +\-
 Xray Femur AP/Lat +\- +\-
 Xray Pelvis AP +\-
 Xray Genu AP/Lat +\-
 Xray Thorax AP +\-
 ……….

28
Tindakan:
IVFD +\-
Kateter +\-
Traksi Kulit +\-
ORIF +\-
Rawat Luka +\- +\- +\- +\- +\-
CPM +\- +\- +\- +\- +\-
Obat obatan:
o Ringer Laktat …. cc/jam …. cc/jam …. cc/jam …. cc/jam …. cc/jam …. cc/jam
o Ceftriaxone 2x1gr/iv +\- +\- +\- +\- +\-
o Ketorolac 3x40mg/iv +\- +\- +\- +\-
o Ranitidin 3x1amp/iv +\- +\- +\- +\-
o Cefadroxyl 3x500mg +\- +\-
o Asam Mefenamat +\- +\-
3x500mg
Nutrisi: …………… …………… …………… …………… …………..
Puasa 8 jam pre op +/-
Puasa 8 jam post op +/-
Peroral
enteral
 kebutuhan cairan 1500 ml,
 kebutuhan energi :
 KEB (kebutuhan
energi basal) : rumus
Harris-Benedict
 KET (kebutuhan
energi terkoreksi) : KEB x
1.2 x1.3
 Kebutuhan protein: 1,5 –
2,0 g/kgBB/hari (20% dari
KET)
 Kebutuhan karbohidrat :50-
65% dari KET
 Kebutuhan lemak : 30%
dari KET
 Kebutuhan mikronutrien:
-suplementasi zink 20 mg/hari

……..
Mobilisasi: ………………. …………… …………… …………… …………… …………..
Hasil (Outcome):
 Demam +/- +/- +/- +/- +/-
 Nadi abnormal (…x/i) +/- (…x/i) +/- (…x/i) +/- (…x/i) +/- (…x/i) +/- (…x/i)
 Hipotensi +/- +/- +/- +/- +/-
 Sesak +/- +/- +/- +/- +/-
 Nyeri Post Op (Skala … (VAS) … (VAS) … (VAS) … (VAS) … (VAS)
VAS)
 Gelisah +/- +/- +/- +/- +/-

29
 Luka Operasi basah +/- +/- +/- +/- +/-
 Udem +/- +/- +/- +/- +/-
 Perdarahan +/- +/- +/- +/- +/-
…… cc …… cc …… cc …… cc …… cc
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Edukasi perawatan luka +/-
Edukasi Mobilisasi +/-
Edukasi Weight Bearing +/-
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
……………… …………… …………… …………… ……………
Jumlah Biaya ………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
PPDU: ……………  Utama Fraktur Femur S72.30. IVFD ……………….
Tertutup 1/3 Tengah Kateter
Traksi Kulit
Open Reduksi Internal Fiksasi (ORIF)
Rawat Luka
CPM
PPDS: ……………  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Dokter ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP): ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
DPJP Anestesi :
.............................
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDIN
……………………………………………………………..
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
o Pemeriksaan dokter …………..

30
o Konsultasi …………..
Pemeriksaan Penunjang:
…………..
Tindakan: …………..
Obat obatan:
 …………………………… ……………….
 …………………………… ………………
 ………………………….. ……………….
Nutrisi: …………..
Mobilisasi: …………..
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya …………..
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
PPDU: ……………  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
PPDS: ……………  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Dokter ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP): ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
............................. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDIN
……………………………………………………………..
Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm …………………………….
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan ……………. ………………. ………………. ……... hari …….. …………. ……………
Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat
1 2 3 4 5 6 7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
 Penyakit Utama
 Penyakit Penyerta
 Komplikasi
Asessmen Klinis:
o Pemeriksaan dokter ………..
o Konsultasi ………..

31
Pemeriksaan Penunjang: ………..
Tindakan: ………..
Obat obatan:
 …………………………… ………..
 …………………………… ………..
 ………………………….. ……......
Nutrisi: ………..
Mobilisasi: ………..
Hasil (Outcome):
 …………………………..
 …………………………..
 …………………………..
Pendidikan/Rencana
Pemulangan:
Varians:
Jumlah Biaya ………
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
……………………
PPDU: ……………  Utama ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
PPDS: ……………  Penyerta ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Dokter ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
Penanggung ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Jawab Pasien  Komplikasi ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
(DPJP): ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
............................. ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….
Verifikator: ………………………. ………..  ……………………………………… ……………….
…………………… ……………………… ………..  ……………………………………… ……………….

32