SURAT REKOMENDASI DPJP

Rumah Sakit :

Nama Pasien :

No. Kartu BPJS Kesehatan :

Diagnosa :

1. Pasien Masih perlu kontrol rutin Ke Rumah Sakit selama :

1 (satu) bulan 2 (dua) bulan 3 (tiga) bulan

4 (empat) bulan 5 (lima) bulan 6 (enam) bulan

Selanjutnya akan dilakukan re-assesment

2. Pasien kronis sudah stabil, pengobatan selanjutnya dilakukan di Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama dengan obat Rujuk Balik sebagai berikut :

a. ...................................................
b. . .................................................
c. . ..................................................
d. . .................................................
e. . .................................................

3. Pasien telah selesai pengobatan di RS selanjutnya pengobatan dilakukan di Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama.

Ket :
Lingkari angka 1, 2 atau 3
Beri tanda pada

Tangerang Selatan, .................................................

DPJB

(..............................................)
Nama DPJB, Stempel, dan tanda tangan

Catatan : Seumur hidup diberikan untuk pasien kelatropik

Pasien yang tidak bias di layani di FTKP seperti : HD,Kanker,Hemodialisa