SURAT REKOMENDASI DPJP

Rumah Sakit :...............................................................

Nama Pasien :...............................................................
No Kartu BPJS Kesehatan :...............................................................
Diagnosa :...............................................................

1. Pasien masih perlu kontrol rutin ke RS selama :

1 (satu) bulan 2 (dua) bulan 3 (tiga) bulan

4 (empat) bulan 5 (lima) bulan 6 (enam) bulan

Selanjutnya akan dilakukan re-assesment

2. Pasien kronis sudah stabil, pengobatan selanjutnya dilakukan di Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama dengan obat rujuk balik sebagai berikut :
a. ..............................................
b. ..............................................
c. ..............................................
d. ..............................................
e. ..............................................

3. Pasien telah selesai pengobatan di RS selanjutnya pengobatan dilakukan di Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama.

Ket :
- lingkari angka 1, 2 atau 3
- beri tanda pada

Tangerang,.......................................
DPJP

(....................................)
Nama DPJP, Stempel, Tanda Tangan

Catatan : Seumur hidup diberikan untuk pasien katastropik yang tidak bisa
dilayani di FKTP seperti, HD, Kanker, Hemofilia, Thalasemia