Ket :
- lingkari angka 1, 2 atau 3
- beri tanda pada
Tangerang,.......................................
DPJP
(....................................)
Nama DPJP, Stempel, Tanda Tangan
Catatan : Seumur hidup diberikan untuk pasien katastropik yang tidak bisa
dilayani di FKTP seperti, HD, Kanker, Hemofilia, Thalasemia