Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATIPURO
Jln. Jatipuro - Jatiyoso KM 1 Telp. (0273) 3204880 Jatipuro
Email : Puskesmas_jatipuro@yahoo.co.id Kode Pos 57784

SURAT RUJUKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN


Nomor :

Kepada Yth.
Sejawat Dokter Pemeriksa Kesehatan Lanjutan
RS..........................................
Dengan ini kami kirimkan jamaah haji :
Nama :
Bin/binti
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat tinggal :
Kab./Kota
Diagnosis :
:
Untuk dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut.
Terapi yang sudah diberikan :

.............................,
Pemeriksa Kesehatan Dasar
Puskesmas.......

dr. ..........................................................
NIP/SIP.

SURAT RUJUKAN BALIK PEMERIKSAAN KESEHATAN


Nomor :

Kepada Yth.
Sejawat Dokter Pemeriksa Kesehatan Dasar Puskesmas .....................................................
Dengan ini kami kirimkan kembali jamaah haji :
Nama :
Bin/binti
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat tinggal :
Kab./Kota
Diagnosis :
:
:
:
Untuk dilakukan pemeliharaan kesehatan lebih lanjut.
Terapi yang sudah diberikan :

Saran terapi selanjutnya : …….............................,


Pemeriksa Kesehatan Lanjutan
RS..............................................

dr. ..........................................................
NIP/SIP

Anda mungkin juga menyukai