DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATIPURO
Jln. Jatipuro - Jatiyoso KM 1 Telp. (0273) 3204880 Jatipuro
Email : Puskesmas_jatipuro@yahoo.co.id Kode Pos 57784
Kepada Yth.
Sejawat Dokter Pemeriksa Kesehatan Lanjutan
RS..........................................
Dengan ini kami kirimkan jamaah haji :
Nama :
Bin/binti
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat tinggal :
Kab./Kota
Diagnosis :
:
Untuk dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut.
Terapi yang sudah diberikan :
.............................,
Pemeriksa Kesehatan Dasar
Puskesmas.......
dr. ..........................................................
NIP/SIP.
Kepada Yth.
Sejawat Dokter Pemeriksa Kesehatan Dasar Puskesmas .....................................................
Dengan ini kami kirimkan kembali jamaah haji :
Nama :
Bin/binti
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat tinggal :
Kab./Kota
Diagnosis :
:
:
:
Untuk dilakukan pemeliharaan kesehatan lebih lanjut.
Terapi yang sudah diberikan :
dr. ..........................................................
NIP/SIP