PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
PPK / RUJUK 1
PENGELOLA JPK-GAKIN
JPKM JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN KELUARGA MISKIN
Jl. P. Diponegoro No. 153 Telp. (0295) 381252 Pati
Email : puskesmasjuwana1@yahoo.com
PPK : Puskesmas Juwana Tanggal : ......................................20......
SURAT RUJUKAN
No. .........................
Kepada :
Yth. : ....................................
di
..............................

Dengan ini mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut pada penderita
Nama : ................................................................................................................ No. Kartu : .............................................
Umur : ............................ tahun Jenis Kelamin : L / P
Alamat : Desa ............................................ RT .................. RW ..................... Kec ................................................ Kab. Pati

Untuk mendapatkan pelayanan di poli : .....................................................................................

Anamnesis : Penunjang :
Diagnosis sementara :
Obat yang diberikan :

Atas bantuan dan perhatian sejawat diucapkan terima kasih.

Dokter yang mengirim

.................................
NIP.