Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • FORM. Rujukan Umum 2022

    Diunggah oleh

    Eka Pottimau Manaha
    8 tayangan2 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    8 tayangan2 halaman

    FORM. Rujukan Umum 2022

    Diunggah oleh

    Eka Pottimau Manaha

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PEMERINTAH KOTA AMBON PEMERINTAH KOTA AMBON

    DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


    PUSKESMAS WAIHAONG PUSKESMAS WAIHAONG
    Jl. Taman Ria Remaja. Kode Pos 97111  (0911) 3820894. Email : pkmw
    Jl. Taman Ria Remaja. Kode Pos 97111  (0911) 3820894. Email : pkmwaihaong3@gmail.com
       
    PERSETUJUAN RUJUKAN PERSETUJUAN RUJUKAN
    Nomor : 445/ /SRU/PKM WHG/ /2023 Nomor : 445/ /SRU/PKM WHG/ /20
    YTH,dr/RS................................................................................. YTH,dr/RS........................................................................
    Di-Tempat Di-Tempat
       
    Mohon Pemeriksaan dan Perawatan Lebih Lanjut atas Penderita : Mohon Pemeriksaan dan Perawatan Lebih Lanjut atas Pe

    Nama : .............................................................. Nama : ..........................................................

    Umur : .............................................................. Umur : ...................................................

    Alamat : .............................................................. Alamat : ...................................................

    Diagnosa : .............................................................. Diagnosa : ...................................................

    Hasil Pemeriksaan : .............................................................. Hasil Pemeriksaan : ...................................................

    Obat & Tindakan Yang Harus di Obat & Tindakan Yang Harus di
    berikan : ................................................... berikan : ...................................................

    Ambon,…………………..20 Ambon,…………………..20
    Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

       

    dr. Nurtakbirah Tuanaya dr. Nurtakbirah Tuanaya


    NIP. 19910415 201903 2 017 NIP. 19910415 201903
    AMBON
    TAN
    AONG
    4. Email : pkmwaihaong3@gmail.com

    JUKAN
    WHG/ /2023
    .............................

    anjut atas Penderita :

    .......................

    ...............................

    ...............................

    ...............................

    ...............................

    …………..20
    eriksa

    irah Tuanaya
    415 201903 2 017

    Anda mungkin juga menyukai