Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KEMERING ILIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PENGARAYAN
Jalan Lintas Komering Desa Pengarayan Kecamatan Tanjung Lubuk Kab. OKI
Email : puskesmas.pengarayan@yahoo.co.id

RUJUKAN INTERNAL

Bersama ini saya kirimkan pasien :


Nama : .......................................................................................
Umur : .......................................................................................
Keluhan : .......................................................................................

Ke :
Poli Umum IGD
Poli KIA/KB/MTBS Pel. Konseling Gizi
Poli Gigi Pel. Konsul Sanitarian
Pel. PKPR IMS / IVA
Pel. Laboratorium
Imunisasi

Mohon untuk pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut.

Petugas Ruangan, ..............................

(.......................................)

Anda mungkin juga menyukai